脾氨肽辅助治疗对小儿喉乳头状瘤T淋巴细胞亚群变化及疗效的影响△

匡玉婷 赵斯君 彭湘粤 黄敏 吴雄辉 李赟 龙松良

小儿喉乳头状瘤(juvenile-onsetlaryngeal papilloma，JLP)是侵及喉部的一种非浸润性良性上皮肿瘤，具有多发性、侵袭性及复发性的特点，常需多次手术治疗。人乳头状瘤病毒(HPV)6、HPV11的感染与喉乳头状瘤的发生密切相关［1］，此2型即为生殖器尖锐湿疣的重要致病因子，母婴垂直传播为重要的传播方式。目前国内外多项研究显示JLP患者存在着免疫功能低下，宿主的免疫反应对HPV感染的转归起着重要的作用。脾氨肽是一种免疫调节剂，可增强宿主的免疫功能。本文研究JLP患儿外周血T淋巴细胞(简称T细胞)亚群的变化，并在此基础上进一步探讨脾氨肽对JLP患儿的免疫调节作用及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 将2011年2月～2012年8月在本科就诊的60例JLP患儿作为研究对象，按就诊顺序随机分为JLP手术组(30例)及JLP联合治疗组(30例)，随诊至治疗后6个月。2组未治疗前作为病例组(60例)，并以同期体检的20例儿童作为健康对照组。JLP 60例患儿中，男性32例，年龄(2.90 ±1.86)岁;健康对照组中，男性12例，年龄(3.10±1.25)岁。所有JLP患儿均参照雷文斌等［2］提出的儿童复发性喉乳头状瘤肿瘤范围的量化评估表进行评分。评分标准:将喉气管等分为22个解剖亚区，其中喉分11个解剖亚区:会厌的喉面和舌面，左、右杓状会厌襞，左、右室带，左、右声带，前、后连合，左、右声门下;气管、支气管分4个解剖亚区:气管，左、右支气管及气管造瘘口;7个其他区域:鼻，咽，硬腭，左、右肺，食管和其他，每个亚区各计1分。按每个解剖亚区肿瘤的严重程度分为3级，肿瘤基底部面积＜0.1 cm2为轻度(1分)，0.1～0.5 cm2为中度(2分)， ＞0.5 cm2为重度(3分)，再计算总积分。从表1分析，JLP联合治疗组及JLP手术组在年龄、性别、临床表现、体征及总评分上差异无统计学意义(P＞0.05)，2组有可比性。JLP病例组及健康对照组在年龄及性别上差异无统计学意义，具有可比性。

表1 JLP联合治疗组与JLP手术组一般资料的比较［n(%)，］

表1 JLP联合治疗组与JLP手术组一般资料的比较［n(%)，］

组别 男性 年龄 声嘶 喉鸣 气促 三凹征 评分JLP 联合治疗组 18(60) 2.80 ±1.85 30(100) 25(83) 28(93) 28(93)7.86 ±3.47 JLP 手术组 19(63) 2.90 ±1.47 30(100) 27(90) 29(97) 27(90)7.97 ±3.26

1.2 方法 60例JLP患儿的手术均为同一术者完成，手术方法均采用喉内镜下电动吸割器切割肿瘤的方法。JLP联合治疗组从手术完成后的第1天开始口服脾氨肽干冻粉剂(2 mg/支，浙江丰安生物制药有限公司)，每次2 mg，每日1支，3周后隔日1支或每周2支，总疗程2个月。JLP手术组术后不加任何免疫治疗。2组患儿治疗前及治疗后6个月分别接受常规的体检、电子喉镜、T细胞亚群的检查。

记录2组患儿术前及术后6个月复诊时电子喉镜的情况并予评分，比较2组患儿的临床疗效。通过检测T细胞亚群评估患儿细胞免疫功能。所有患儿采血前6个月均未使用过激素、血液制品等影响免疫功能的药物，血清T细胞亚群采用流式细胞仪分析法检测。

1.3 疗效评定标准 显效:随访6个月内肿瘤无复发，双侧声带活动好，发声功能改善，无呼吸困难者，参照上述评分标准进行评分(0～2分)。有效:肿瘤范围明显缩小，声嘶改善，评分较前次手术前评分降低2～6分。无效:治疗前后肿瘤的范围无明显缩小或1个月后肿瘤频繁复发，仍有明显的声嘶、气促、吸气性三凹征等临床症状及体征，总评分较前无降低或升高。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以()表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 JLP病例组与健康对照组T细胞亚群的比较JLP病例组CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD4+/CD8+T细胞比值较健康对照组降低，差异有统计学意义(P＜0.05);JLP病例组CD8+T细胞与健康对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 JLP病例组与健康对照组T细胞亚群的比较()

表2 JLP病例组与健康对照组T细胞亚群的比较()

组别 例数比值JLP病例组CD3+T(%)CD4+T(%)CD8+T(%)CD4+/CD8+T 60 65.4 ±4.6 33.9 ±4.0 28.1 ±2.41.18 ±0.26健康对照组 20 70.3 ±3.8 39.7 ±3.6 26.8 ±2.81.52 ±0.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 JLP联合治疗组与JLP手术组电子喉镜下肿瘤范围的评分、临床疗效的比较 JLP联合治疗组的肿瘤量化评分术前、术后分别为(7.86±3.47)分及(3.13±2.12)分，JLP 手术组的肿瘤量化评分术前、术后分别为(7.97 ±3.26)分及(4.77 ±1.93)，2 组术后评分差异有统计学意义(t= －3.15，P ＜0.05)。2组临床疗效比较差异有统计学意义(χ2=4.28，P＜0.05)，见表3。

表3 JLP联合治疗组与JLP手术组临床疗效的比较

2.3 JLP联合治疗组与JLP手术组治疗前后T细胞亚群的比较 治疗前JLP联合治疗组CD3+T 细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞百分率及CD4+/CD8+T细胞比值与JLP手术组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。治疗后6个月，JLP联合治疗组CD3+T细胞、CD4+T细胞百分率及CD4+/CD8+T细胞比值较JLP手术组升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。而CD8+T细胞较JLP手术组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 JLP联合治疗组与JLP手术组治疗前后T细胞亚群的比较()

表4 JLP联合治疗组与JLP手术组治疗前后T细胞亚群的比较()

注:a示治疗后，与JLP联合治疗组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)

比值治疗前 JLP联合治疗组组别 CD3+T(%) CD4+T(%) CD8+T(%) CD4+/CD8+T 64.6 ±4.4 33.4 ±4.2 29.1 ±2.0 1.16 ±0.21 JLP 手术组 65.9 ±4.6 34.2 ±3.8 28.3 ±2.6 1.20 ±0.24治疗后 JLP 联合治疗组 70.8 ±5.8 40.9 ±4.5 27.3 ±2.8 1.50 ±0.22 JLP 手术组 64.9 ±4.7a 34.1 ±3.7a 28.4 ±2.6 1.18 ±0.19a

2.4 不良反应 随访JLP联合治疗组服用脾氨肽期间无明显的药物不良反应，比较治疗前后的血常规、尿常规及肝肾功能无明显异常变化。

3 讨论

JLP复发率高，尽管形态学上它是一种良性肿瘤，但有广泛的喉黏膜浸润，甚至伴有气道外生性损害，易造成喉梗阻，所以比成人型更有侵袭性［3］，故治疗上很棘手。有关疾病发展过程和严重程度的相关因素研究显示，2岁以下患儿疾病的复发率和侵袭性较强;而随着年龄的增加，患儿复发次数减少，有的甚至可自愈，说明该病的发展与患儿机体免疫力有关。王军等［4］研究分析了复发性呼吸道乳头状瘤(recurrent respiratory papillomatosis，RRP)患者的相关免疫基因谱，结果显示RRP患者与免疫应答过程相关的多个基因表达异常，提出HPV逃逸机体免疫监视是HPV感染机体的重要因素。早在1988年，Kousy等就提出JLP以细胞免疫为主，病毒和免疫系统间的作用发生于上皮内，通过宿主的第一道防线巨噬细胞处理并传递病毒抗原，同时激活了T细胞发挥效应。目前通过许多临床表现及实验室数据也发现，在HPV感染患者的免疫系统中，细胞免疫所起的作用比体液免疫所起的作用更为重要［5-6］。何冰等［7］，崔彦儒等［8］通过研究也进一步证实了喉乳头状瘤患者存在T细胞介导的免疫功能障碍。细胞免疫在HPV的诱导病变中起着重要作用，它决定着肿瘤的发生、发展和消退［9］。T细胞不仅是细胞免疫的效应细胞，而且还是重要的免疫调节细胞，其中CD4+T细胞、CD8+T细胞对机体的细胞免疫及体液免疫功能均发挥着重要的作用。在正常生理中各T细胞亚群相互制约，维持着动态的平衡，形成适度的免疫应答，既能清除抗原性物质，又不损伤机体的自身组织，维持着正常免疫功能。但当T细胞亚群的数量和功能发生异常时，机体就可能导致免疫紊乱并发生疾病［10-11］，这可能也是乳头状瘤复发的原因之一 。本组资料结果显示JLP病例组CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD4+/CD8+T细胞比值较健康对照组降低，而CD8+T细胞与健康对照组相比，无统计学差异。这与Stern等［12］的研究结果一致，提示JLP患者存在T细胞亚群失衡，导致不同程度的免疫抑制。

基于JLP患儿存在细胞免疫功能障碍及实践证明手术不能解决JLP的治愈问题，因此多年来许多学者在改良手术方法的同时，也在尝试研究及开发辅助性药物的治疗。最常用的辅助药物是α-干扰素，但是α-干扰素有发热、关节肌肉酸痛、腹痛等副反应，且需皮下注射，患儿用药的依从性较差。脾氨肽是一种新型口服多功能细胞免疫增强剂，是从健康新鲜动物脾脏中提取的肽及核苷酸类复合物，含有多种氨基酸和免疫调节因子。药理机制:具有特异地将供体某一特定细胞免疫转移给受体，非特异性地增强受体的细胞免疫体系，改善单核细胞与含有免疫球蛋白复合体结合的能力，同时具有促进干扰素及淋巴因子释放的功能［13］。多项研究［13-14］显示，脾氨肽能通过调节体内 T细胞各亚群水平，使患者失调的免疫功能获得纠正，免疫功能低下的状况得到改善，从而增强机体抗感染能力，促进病情的恢复。另有文献显示，脾氨肽具有促进干扰素及淋巴因子释放的功能，能提高机体的免疫功能，同时能促进辅助性T细胞的功能，激活单核-巨噬系统活性，对组织中病毒的复制有一定抑制作用。田春华等［15］将脾氨肽用于尖锐湿疣术后患者，结果与单纯手术患者比较，发现脾氨肽可提高机体细胞免疫功能，减少术后复发率，临床疗效确切。本研究通过JLP患儿在喉内镜下电动吸割器切除肿瘤后加用脾氨肽辅助治疗，并以单纯电动吸割器切除肿瘤的手术治疗为对照组进行了疗效、肿瘤量化评分及T细胞亚群的比较，结果发现:JLP治疗组的疗效高于JLP对照组，总评分低于JLP对照组。JLP治疗组口服脾氨肽后T细胞亚群:CD3+T细胞、CD4+T细胞百分率及CD4+/CD8+T细胞比值较JLP对照组升高，有统计学差异。提示脾氨肽可使JLP患者T细胞亚群恢复正常的比例，从而维持T细胞亚群各细胞间的平衡，改善患儿的细胞免疫功能，发挥治疗及防止JLP复发的作用，为脾氨肽治疗JLP提供一定的理论依据。

综上所述，脾氨肽辅助治疗JLP，有利于纠正患儿T细胞亚群功能的紊乱，改善患儿细胞免疫功能失衡的状态，从而提高机体细胞免疫功能，提高临床疗效，且该药安全、有效、服用方便，患儿用药的依从性好，具有临床应用价值。

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