鼻内镜下Crawford管置管治疗泪道阻塞的临床分析

戴静 李大鹏 邰春平

泪道阻塞是眼科门诊常见病之一，常见症状有溢泪、溢脓等，给患者带来较大的痛苦。该病过去有挂线、泪道探通、泪道激光成形术、泪囊鼻腔吻合术、泪囊摘除术等方法，各有优缺点。我院自2011年1月起采用鼻内镜下Crawford管置管治疗泪道阻塞患者，取得了初步治疗效果。

1 资料与方法

1.1 资料 2011年1月～2013年1月在我院眼科门诊治疗的泪道阻塞患者78例(90眼)，其中男31例，女性47例;年龄(48.38±7.62)岁，病程1个月～10年。所有患者均行心电图、鼻内镜等检查以排除严重的心脏病变及鼻腔疾病。患者中排除功能性溢泪，按解剖性阻塞位置分:泪小管狭窄或阻塞30眼、泪总管阻塞30眼及鼻泪管阻塞30眼。

1.2 方法 患者术前均行泪道冲洗。泪道探通检查:如果探针进入泪小管能达到泪骨可感觉到硬性抵抗，说明探针进入泪囊且接触到内侧壁，表示泪总管通畅;若感觉到软性抵抗，可提示阻塞在泪总管。必要时行泪道造影检查明确泪道阻塞位置，排除骨性狭窄或无骨性泪道患者。患者常规术前滴抗生素滴眼液3 d预防感染。对有脓性分泌物者应用抗菌、消炎注射液、糜蛋白酶及生理盐水连续冲洗3 d至脓性液体消失。

患者取仰卧位，用含聚维酮碘棉球消毒结膜囊及眼部周围皮肤，用含0.4%奥布卡因滴眼液表面麻醉剂及麻黄碱(麻黄素)棉片置入下鼻道行鼻黏膜麻醉，2%利多卡因自眶下及眶内侧壁皮肤交界处进针1.5 cm注入2 mL行局部神经阻滞麻醉。泪点扩张器扩张上、下泪小点，普通泪道探针垂直自上、下泪小点插入后，水平进入泪小管约1.0 cm后即达泪囊，顶置泪囊鼻侧壁回转呈垂直位插入鼻泪管约2.5 cm后，冲洗通畅后退出泪道探针。此时Crawford管探针自上、下泪小管进入泪囊，顶置泪囊鼻侧壁回转呈垂直位插入鼻泪管约2.5 cm后，内镜下于下鼻道可窥及Crawford的金属探针头，用Crawford泪道钩自下鼻道将金属探针连同硅胶管勾出至鼻腔外，剪除多余的硅胶管及于硅胶管相连的金属探针，将“U”形硅胶管自鼻腔引出的2个下端打结并置于下鼻道，调整露出上、下泪小点硅胶管长约1.5 cm。术毕患者鼻腔滴用麻黄碱，术眼涂典必舒眼膏。手术后口服抗生素3 d，左氧氟沙星滴眼液滴眼2周。

1.3 疗效评定标准 置管术后3～6个月拔管，并询问流泪、分泌物症状，检查硅胶管位置是否良好，拔管后冲洗泪道检查是否通畅，并门诊随诊1个月、2个月后冲洗泪道检查是否通畅，荧光素染色消失试验(fluorescein dye disappearance test，DDT)［1］。治愈:拔出硅胶管后，冲洗下泪道通畅，顺利注入鼻道或口腔，无溢泪症状，保持2个月不复发，DDT 0～1级;好转:冲洗下泪道通畅，但有一定阻力，偶有溢泪症状，DDT 2级;无效:拔管后1个月冲洗不通畅，冲洗液原路返流，仍有溢泪，DDT 3级;复发:拔管2个月后冲洗不通畅，冲洗液原路反流，仍有溢泪，DDT 3级。

1.4 统计学处理 本组资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者拔管后随诊2个月，90眼中，治愈:71眼(78.89%);好转:6 眼(6.67%);无效:7 眼(5.66%);复发:6 眼(6.67%)。术中及术后并发症:术中鼻黏膜少量渗血1例，因患者鼻黏膜糜烂、充血，予以麻黄碱棉片填塞下鼻道后渗血停止，泪小点撕裂2例，术后2例患者在鼻内镜下于下鼻道开口取出硅胶管，泪小管狭窄或阻塞组和泪总管阻塞组治愈率较鼻泪管阻塞组高(P ＜0.05，表1)。

表1 泪小管阻塞组、泪总管阻塞组与鼻泪管阻塞组的比较(n)

3 讨论

泪道阻塞是门诊工作中的常见病，大多数患者首发症状是溢泪、溢脓。溢泪大部分是由于泪液转运减少或泪液引流缺陷引起的，也就是泪液引流失效的结果。溢泪是有泪液排泄引流机械性阻塞导致的，包括泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管阻塞、泪囊功能障碍等［2］。泪道阻塞的原因，上泪道系统:先天性、炎症性、外伤性、疱疹性、特殊性、慢性睑外翻、药物导致等;下泪道系统:先天性鼻泪管阻塞、原发获得性鼻泪管阻塞、外伤、肿瘤等。解决泪道阻塞的方法很多，如果阻塞较轻，泪道冲洗部分通畅，可以泪小管内注入黏弹剂，用一些抗生素、激素滴眼液，减轻管壁内的炎症和肿胀，很多患者可以好转。完全阻塞的患者予以泪道探针探通、泪道激光成形术等治疗方法，但探通造成的创面创伤性炎症等导致多数患者再阻塞;泪道激光成形术或联合药物灌注术中，热扩散效应可造成泪道不同程度的损伤，术后创面易粘连，泪道易被炎症分泌物和坏死组织阻塞。泪道激光成形术的设备较昂贵，于基层医院无法应用。泪囊鼻腔吻合术或泪囊摘除术创伤大，术中及术后易出血，术后颜面部易留下瘢痕，患者难以接受。

Crawford管有一对可弯曲的具有橄榄形探头的不锈钢置管杆，其末端与一硅胶管相连。本文鼻内镜下Crawford管置管术是一种微创伤性手术，对于治疗泪道阻塞是一种简单、有效的方法。其优点有:由于泪道探针与泪道硅胶管连为一体，使探通和硅胶管植入一步完成，操作便捷;损伤小，操作时间相对短，适用年龄广泛;手术时鼻内镜下可以将钩针直接勾取球状金属引导系统，避免了盲目勾取Crawford管球状金属引导系统造成下鼻道组织大量出血［3］;选用硅胶管组织相容性好、抗牵拉力强，长期在泪道内留置无排斥、无毒反应，硅胶管于上、下泪小点间弯曲度自然，柔软，无明显刺激感及泪道损伤;手术创伤小，不需要手术切口，术中无明显出血;术后不影响美观，恢复快，并发症少。鼻内镜下Crawford管置管术治疗泪道阻塞手术的注意事项有:术前避免反复泪道探通，避免形成泪道瘢痕及形成假道。手术难点在于从下鼻道勾出Crawford管球状金属探针头，为了顺利实施手术，需要术前使用鼻黏膜收缩剂充分收缩鼻黏膜，并能够熟练掌握下鼻道解剖结构及内窥镜。术后如果情况稳定，插入的硅胶管应在原位留置至少6个月［4］。但是如果当泪小管发生撕裂或明显扩张，需要考虑提早拔管。本文对于治疗无效及拔管后复发者，分析原因:①手术创伤小，但可致肉芽形成及泪管糜烂等并发症;置管刺激结膜加重泪溢可能。去除留置导管，结膜及鼻黏膜慢性炎症波及泪小管及鼻泪管，导致再次阻塞可能。②再造的泪道术后管壁不能正常上皮化，尤其是鼻泪管阻塞至泪囊炎长期不愈者，再造的泪道没有正常的管壁结构的支撑，内壁再次瘢痕机化粘连，导致阻塞［5］。

综上所述，鼻内镜下Crawford管置管术具有手术简单、安全，术后不留瘢痕，效果好，费用较低，在基层医院易推广等优点，是治疗泪道阻塞的有效方法。

［1］Sahlin S ，Chen E.Evaluation of the lacrimal drainage function by the drop test［J］.Am J Ophthalmol，1996，122(5):701-708.

［2］Kanski JK.Clinical ophthalmology［M］.Oxford:Butterworth-Heinemann，1999:44-54.

［3］吴倩，曹文红，全晓杰，等.儿童Crawford泪道置管术治疗先天性泪道阻塞临床观察［J］.眼科，2010，19(5):327-330.

［4］Welsh MG，Katowitz JA.Timing of silastic tubing removal after intubation for congenital nasolacrimal duct obstruction［J］.Ophthalmol Plast Reconstr Surg，1989，5(1):43-48.

［5］于刚，吴倩，蔺琪，等.Ritleng泪道插管术在儿童泪道手术中的应用［J］.中华眼科杂志.2008，44(10):887-891.