超声引导下注射聚丙烯酰胺水凝胶取出术205例总结

金石峰， 郭 澍， 孙 强

临床总结

超声引导下注射聚丙烯酰胺水凝胶取出术205例总结

金石峰， 郭 澍， 孙 强

聚丙烯酰胺水凝胶； 超声引导； 填充物取出术

聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamide hydrogel, PAHG)是一种无色透明类似果冻状的液态化学合成物，作为软组织填充材料，曾广泛应用于整形外科领域。2006年，国家食品药品监督管理总局(CFDA)对该产品停止生产及使用。超声检查能够精确地定位注射物的层次及范围，尤其可实现实时引导手术检验注射物是否取净，且价格低廉，无射线辐射，是PAHG注射患者术前检查、术中治疗及术后随访所必要的检查方法。自2008年6月至2014年6月，我们在超声引导下对205例患者行PAHG取出术，效果满意。现总结如下。

1 临床资料

本组患者共205例，均为女性；年龄18～55岁。注射部位：乳房112例，均为双侧；面部93例，包括额部、颞部、鼻根、鼻唇沟及颏部。注射时间最短1个月，最长达15年。注射量1～400 ml。要求取出原因主要包括恐惧心理、感染、肉芽肿、移位、疼痛、皮肤破溃等。

2 方法

术前超声精确定位PAHG注射物的层次及范围，并于体表进行标记，其中对形成的硬结、包块需特殊标记(图1)。术中常规采取微创隐蔽切口(有些硬结和包块，术前需交待行附加切口)，分离至注射腔隙，钝性剥离腔隙内分隔，挤出PAHG注射物，并取出硬结、包块或可疑的变性组织，用大量生理盐水冲洗。术中请超声科会诊(美国GE公司Logiq 500型超声机)，对超声探头无菌处理后，检验PAHG注射物是否取净，并在超声引导下配合刮匙刮出残余注射物，直至超声检验无PAHG注射物残留(图2)；再次用大量生理盐水及庆大霉素+生理盐水冲洗，留置引流，逐层缝合，加压包扎。术后对硬结、包块或可疑变性组织做病理检查。术后1个月超声常规复查。

3 结果

术前超声中PAHG注射物表现为非纯性无回声，集中或散在分布。其内大量散在点状、团状强回声，有些可见纤维条索样回声，甚至交织成网状、絮状。严重者光点密集呈泥沙状或实性变。术中根据超声报告及体表标记，配合超声实时引导及检验，取出小米糊样注射物，为PAHG注射物(图3)。可疑的变性组织病理结果为异物肉芽肿(图4)。205例患者术后均获得满意效果。术后超声随访再一次证实，并无注射物样非纯性无回声残留。

图1 术前超声体表标记图2 术中超声引导

图3 PAHG注射物图4 可疑的变性组织

4 讨论

4.1 PAHG注射物取出的必要性 作为人工置入材料应具备下列条件：①具有良好的组织相容性，不引起毒性、炎症及变态反应，无排异反应，无抗原性，无致癌性；具有稳定的化学性能，长期置入不发生构造改变，不产生有毒物质的溶出物。②具有一定的强度，能耐受一定的拉力和压力，并能承受一定的负荷，体积稳定不发生变质变形。③当出现并发症时, 能够完全取出也应视为一个非常重要的条件[1]。PAHG是由丙烯酰胺、甲基丙烯酰胺经聚合交联分支，是联网状结构的多聚体[2]。有学者通过动物实验，得出PAHG对细胞及肾脏有不同程度毒副作用的结论。也有学者提出，PAHG生物惰性良好，对人体是无毒的，毒性来自于合成过程中残留的丙烯酰胺单体及有毒重金属，可使神经及肌肉功能失调[3]。国外有文献报道，PAHG注射1年后血液检出中性粒细胞减少的病例[4]。我们对PAHG及周围可疑组织取材送病理检查，结果显示，有不同程度的纤维增生，炎性细胞浸润，异物肉芽肿。另有学者通过实验提出，PAHG置入体内后，可引起机体体液免疫和细胞免疫的变化，以细胞免疫为主[5]。国内有文献报道PAHG注射并发乳腺癌的病例[6-9]。对于PAHG长期滞留于人体，是否会释放出丙烯酰胺单体[10]，目前尚无定论。

PAHG注射早期美容效果是可观的[11]。PAHG注射过程中可因体位、塑形按压等因素扩散，注射后更因重力、肌肉收缩等因素移位。注射后逐渐形成纤维包膜，但菲薄的包膜难以承受一定的拉力和压力，不可能耐受较大的负荷，导致注射物在组织间隙中形态不稳定，发生扩散移位，甚至浸入周围组织间隙，难以形成包膜[12]。PAHG注射施术者多数为非法行医者，未经正规医疗培训，在盲视下操作，解剖层次有时不宜准确掌握，常造成注射物的多层次表现，难以完全取出[13-15]。

结合以上几点，我们认为无论是否出现并发症，曾行PAHG 注射术的患者均应尽早取出注射物，避免或降低其对身体的危害。

4.2 PAHG注射物取出的方法选择 目前，PAHG注射物取出主要包括抽吸及手术2种方法[16]。抽吸的优点在于微创，术后不留有明显瘢痕；缺点是抽吸后往往有较多残留，且无法去除已病变组织，残留物可能再次引起各种并发症，并为以后手术带来困难。抽吸通道为注射物播散提供机会，使注射物分布更加混乱，加重组织损伤。手术可在直视下辨别注射物及病变组织，能最大限度地将其去除达到治疗彻底的目的；缺点是虽然通过如发髻内、眉内、口角、腋窝、乳晕等切口可达到相对隐蔽的目的，但对比抽吸仍留有明显瘢痕。

近年来，倍受青睐的内窥镜技术结合了微创及彻底的优点，但适应证有限，手术时间长，费用高[17-18]。由于并发症的出现及对将会出现并发症的担忧，绝大部分患者存在较重的心理负担，强烈要求最大限度地将注射物取净，因此，我们主张手术方法。

4.3 超声在PAHG注射物取出术中的应用 超声相比于CT和MRI检查，在空间分辨率、组织分辨率及三维成像方面确实存在不足，但也完全能够准确地显示PAHG注射物的范围、层次以及可疑变性组织[19]。其最大优势在于可实现术中实时引导PAHG注射物及可疑变性组织的取出，检验PAHG注射物是否残留。相对低廉的价格及无射线辐射的特点更可减少术前定位与术后随访对患者所造成的负担及伤害。

虽然国家于2006年已明令禁止PAHG的生产及使用，但我们通过近期接收的患者了解到，仍有很多非法机构打着“玻尿酸(透明质酸)”的旗号，继续使用PAHG。我们认为，超声引导下PAHG取出术是非常科学、安全且有效的方法，呼吁曾行PAHG注射的患者，无论并发症发生与否，早日通过正规的医疗机构取出PAHG注射物。

[1] 李红梅, 闫国栋. 生物医用材料在注射美容填充中得研究进展[J]. 中国医疗器械信息, 2011,17(8):6-9.

[2] 曹孟君, 高景恒, 鲁开化. 医用聚丙烯酰胺水凝胶基础研究与临床应用[M]. 北京: 北京人民卫生出版社, 2000:175.

[3] 霍孟华, 黄金井, 戚可名. 聚丙烯酰胺水凝胶毒副作用的实验研究[J]. 中华整形外科杂志, 2002,18(2):79-80.

[4] von Buelow S, von Heimburg D, Pallua N. Efficacy and safety of polyacrylamide hydrogel for facial soft-tissue augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(4):1137-1146.

[5] 马 蕊, 陈振雨, 李慧超, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后乳腺组织免疫应答及细胞增殖的变化[J]. 第二军医大学学报, 2008，29(5):509-513.

[6] 皋岚湘, 丁华野. 隆乳术引起凝胶肉芽肿1例并文献复习[J]. 诊断病理学, 2002,9(3):162-163.

[7] 何健荣, 高 曦, 任泽舫. 全球女性乳腺癌和卵巢癌最新发病分布特征[J]. 中国肿瘤, 2009,18(3):169-172.

[8] 王 慕, 王晓阳, 侯晓冬, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射后伴发乳房恶性肿瘤: 2例报道[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2010,14(8):1488-1490.

[9] 陈国勤, 刘 蓉, 顾莹莹. 硅胶注射隆乳术后出现乳腺癌病理分析[J]. 中华整形外科杂志, 2004,20(5):330-332.

[10] 李 杨, 李威扬, 刘红妮, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶中丙烯酰胺单体提取及HPLC测定[J]. 中国美容医学, 2007,16(7):888-891.

[11] Pallua N, Wolter TP. A 5-year assessment of safety and aesthetic results after facial soft-tissue augmentation with polyacrylamide hydrogel (Aquamid): a prospective multicenter study of 251 patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(6):1797-1804.

[12] 麦 慧. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的原因分析及处理[J]. 中华整形外科杂志, 2006,22(4):276-278.

[13] Ono S, Ogawa R, Hyakusoku H. Complications after polyacrylamide hydrogel injection for soft-tissue augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(4):1349-1357.

[14] de Santis G, Pignatti M, Pedone A, et al. Long-term efficacy and safety of polyacrylamide hydrogel injection in the treatment of human immunodeficiency virus-related facial lipoatrophy: a 5-year follow-up[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(1):101-109.

[15] de Santis G, Jacob V, Baccarani A, et al. Polyacrylamide hydrogel injectionin the management of human immunodeficiency virus-related facial lipoatrophy: a 2-year clinical experience[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(2):644-653.

[16] 岳 颖, 栾 杰, 乔 群, 等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后取出方法探讨[J]. 中国美容医学, 2008,17(6):805-807.

[17] 罗 静, 侯 康, 陈丽萍, 等. 腔镜结合术中彩超取注射式隆乳剂的临床应用(附16例报道)[J]. 中国普外基础和临床杂志, 2010,17(12):1286-1289.

[18] 吴继东, 李 任, 牙祖蒙. 内窥镜下微创治疗聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症[J]. 重庆医科大学学报, 2010,35(4):625-627.

[19] 王红艳, 姜玉新, 乔 群. 超声对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的诊断价值[J]. 中华整形外科杂志, 2007,23(2):97.

110001 辽宁 沈阳，中国医科大学附属第一医院 整形外科

金石峰(1982-)，男，辽宁沈阳人，主治医师.

郭 澍，110001，中国医科大学附属第一医院 整形外科，电子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.012

2014-10-09)