腹腔镜下经括约肌间切除部分内括约肌治疗结肠息肉的临床研究

郭银枞+王希平+姚开源+杨愈刚+曾群章

[摘要] 目的 评价腹腔镜下经括约肌间切除部分内括约肌治疗结肠息肉的可行性和安全性。方法 回顾性分析2012年3月～2013年12月共7例FAP患者的临床资料。结果 术后吻合口离肛缘1.8～3.2 cm，肛管无息肉残留，术中出血30～150 mL。本组7例均随访至2013年12月，排便次数平均3～8次/d，肛门无漏便和漏气，手术后短期内排便次数较多，随着时间推移，术后一年控便功能有明显改善。结论 采用腹腔镜全结直肠切除、经盆腔途径经括约肌间切除部分内括约肌、S型储袋回肠-肛管吻合治疗FAP技术上是可行的，短期疗效好。

[关键词] 家族性结肠息肉病；腹腔镜；括约肌间切除术

[中图分类号] R735.35 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0012-03

家族性结肠息肉（familial polyposiscol，FAP）传统的手术方法是全大肠切除、永久性回肠人工肛门，该方法切除彻底，但永久性回肠造口给患者生活造成不便。其他保肛手术如全结肠切除、回肠直肠吻合术；全结肠切除、回肠储袋肛管吻合术等常治疗不彻底，创伤大、疼痛重、住院时间长、并发症多。近1年来我们采用腹腔镜下全结直肠切除，并采用腹腔镜下经内外括约肌间切除部分内括约肌方法为7例家族性结肠息肉病进行手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院结直肠外科2012年3月～2013年12月共7例FAP患者，其中男 4例，女 3例，年龄 24～48岁。所有病例术前纤维结肠镜检查发现结直肠布满大小不等息肉，大者直径约3.0 cm，小者直径约 0.1 cm，息肉数100枚以上，符合家族性腺瘤性息肉病诊断标准。所有病例尚未发现息肉恶变，均行腹腔镜下全结直肠切除、回肠S型储袋肛管吻合术。直肠分离应用腹腔镜下经内外括约肌间切除部分内括约肌技术、直肠闭合，切断是在齿状线水平。

1.2 手术方法

采用全麻，头低足高截石位 ，建立CO2人工气腹 于右腹直肌外缘髂前上棘水平建立12 mm主操作孔，右腹直肌外缘平脐水平、左下腹建立2个5 mm辅助孔，左上腹建立一个10 mm辅助孔。乙状结肠与盆底腹膜交界处切开盆底腹膜，分离Toldt筋膜间隙，于肠系膜下神经丛平面上方切断结扎肠系膜下动脉；高位切断并结扎肠系膜下静脉，继续分离Toldt筋膜间隙，向上到胰腺下缘，于Toldt筋膜平面将降结肠、乙状结肠系膜自内向外完整掀起；切开乙状结肠系膜左外叶、向上切开侧腹膜到脾曲，将乙状结肠自侧腹壁分开。直肠的分离：采用隧道式分离方法，先游离直肠后间隙，再分离直肠前壁及两侧，直肠分离至肛提肌裂孔水平时，于此处（直肠系膜附着点）切除直肠系膜及Hiatal韧带，并于此处进入括约肌间隙，并经内外括约肌间继续向直肠远端游离，分离达齿线水平时可发现环形包绕直肠壁外团块状静脉，即痔核，即完成分离。经主操作孔置入切割闭合缝合器完成直肠的切断与闭合。改头高脚低体位，胃网膜弓外打开胃结肠韧带进入小网膜囊，游离脾曲。断扎中结肠动静脉、切除横结肠系膜，解剖并断扎右结肠动静脉、回结肠动静脉，切除右半结肠系膜，游离肝曲，切开侧腹膜及回盲部，将全大肠彻底游离。下腹取一约3 cm横切口，保护切口取出病灶，制作回肠S型储袋，置入抵钉座，缝合腹部切口，重建气腹，用吻合器行回肠、肛管吻合。所有病例均行保护性回肠造口。

2 结果

本组例患者均顺利完成腹腔镜下结直肠切除，术后吻合口离肛缘平均1.8～3.2 cm，肛管无息肉残留，术中出血30～150 mL，手术时间3.5～5 h。术后持续胃肠减压24 h，肠蠕动恢复时间为17～30 h，术后24～48 h开始饮食。术后6 d拔除导尿管，术后住院7～10 d，平均9 d。术后6周行回肠造口还纳， 7例均随访至2013年12月，排便次数平均3～8次/d，肛门无漏便和漏气，手术后短期内排便次数较多，随着时间推移，术后一年控便功能有明显改善。男性患者无勃起困难及射精障碍，排尿功能正常。

3 讨论

治疗FAP的常用术式有三种：①全结肠切除+回肠直肠吻合术；②全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术；③全结直肠切除+永久性回肠造口术。一般而言，全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术较常用，其治疗效果彻底； 对于病变位置低，不适合行吻合，其他术式失败的患者，则行全结直肠切除 +永久性回肠造口术； 第一种术式由于保留较多直肠，残余直肠容易复发及癌变， 第三种术式由于切除彻底，治疗效果良好，但永久性回肠造口给患者生活造成很多不便。第二种术式由于是在肛门直肠环上方切断直肠，故保留了齿状线到外科肛管之间的1.5 cm 左右直肠黏膜，因而手术的根治性稍有欠缺，此1.5 cm 直肠黏膜仍有病变复发与癌变的可能，患者需终身定期检查[1]。

经内外括约肌间切除部分内括约肌技术的切除线是在齿状线水平，残留的肛管已无直肠黏膜，保证了治疗的彻底性，避免残余直肠的复发和恶变。所谓ISR，是指无论用开腹或腹腔镜先经盆腔途径完成TME，再经肛门途径完成ISR，即在齿线上切除部分内括约肌，或肿瘤侧部分齿线下内括约肌或全部内括约肌手术。但是按传统经会阴途径行括约 肌间超低位直肠前切除术（intersphincteric resection，ISR）须在会阴部分离行结肛手工缝合，费时费力，2010年池畔教授等[2]在国内报告直接腹腔镜下经盆腔途径行ISR用于治疗早期直肠癌（T1N0M0与T2N0M0），取得良好效果。我们尝试将这种技术用于FAP患者。

3.1 适应证

FAP患者须切除全部直肠黏膜，这样直肠切断处需在齿状线水平，才能保证切除全部直肠黏膜，这就要求我们要分离内外括约肌间隙，切除部分内外括约肌。ISR手术指征主要适用于T1～T2期，无直肠周围淋巴结转移及远处转移、肿瘤分化好、括约肌功能良好的患者。而FAP患者大多在50岁前发病，括约肌功能良好，本组病例直肠均无恶变，可以应用ISR技术进行治疗。

3.2 手术技巧

术者要熟练掌握直肠的解剖层面，有丰富的腹腔镜下超低位直肠前切除的经验，才可完成腹腔镜下ISR。直肠末端系膜附着于肛提肌裂孔边缘，所以直肠要分离到肛提肌裂孔，于此处切除直肠系膜和Hiatal韧带并进入内外括约肌间隙，进入括约肌间隙后用吸引器顺着直肠纵肌表面向下分离，这是ISR手术的关键点，见图1、2。分离过程要保证视野清晰，避免出血，在正确层面走行，避免损伤直肠或耻骨直肠肌，造成术后吻合口漏及排便障碍。本文7例病例均采用回肠S储袋，特别是对于系膜较短、肥厚的患者，S型储袋能保证回肠能无张力送到盆腔与肛管吻合。

3.3 并发症

文献报告 ISR术后吻合口漏发生率为10.5%（0%～4%）[5]。本组7例全部行回肠预防性造口，术后无吻合口瘘发生。由于神经全程保护，本组病例均无勃起困难及射精障碍，我们体会是腹腔镜手术中可借助视野放大作用及腹腔镜器械在狭小空间的操作优势，手术路径循自然间隙走行，可清楚辨认盆腔自主神经，从而减少对盆腔自主神经的干扰与损伤。

3.4 排便功能

文献报道随着时间的推移肛门功能能逐渐得到改善，多数对 ISR 研究认为患者术后的节制功能影响不大， 排便功能满意度在 57%～82%[3-5]，有行储袋吻合者，肛门功能优于直接吻合者，内括约肌部分切除肛门功能明显优于内括约肌完全切除与次全切除，本组病例均为齿线上的内括约肌部分切除，且全部行回肠储袋、回肠预防性造口，故造口还纳后患者对排便功能基本满意。

综上，采用腹腔镜下全结直肠切除、回肠S型储袋肛管吻合，具有腹壁切口小、创伤小、疼痛轻、住院时间短和胃肠恢复快等优点，而且避免人工肛门的痛苦[6-9]。本组选择的病例全部为直肠尚未癌变的FAP患者，而且直肠是在齿状线处切断，齿状线下肛管已无直肠黏膜，故根治性好，不会导致肿瘤的局部复发[10-12]。

[参考文献]

[1] 黄莚庭，王正康. 腹部外科新手术[M]. 中国协和医科大学出版社，2008：124-125.

[2] 池畔，林惠铭，卢星榕，等. 腹腔镜经盆腔入路括约肌间超低位直肠前切除术治疗直肠癌可行性研究[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（3）：203-205.

[3] Braun J， Treutner KH， Winkeltau G，et al. Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma[J]. Am J Surg，1992，163 （4）：407- 412.

[4] 胡康，王康，王波，李平. 内括约肌切除保肛手术在治疗末段直肠癌的应用[J].中国普通外科杂志，2007，16（4）：363-365.

[5] Rullier E， Zerbib F， Laurent C，et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，1999，42（9）：1168- 1175.

[6] Tilney HS，Tekkis PP. Extending the horizons of restorative rectal surgery：intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2008，10（1）：3-15.

[7] 陈健华，杨峻峰，黄介飞，等. 结肠镜辅助腹腔镜治疗广基结肠息肉31例临床分析[J].交通医学，2014，28（2）：169-170.

[8] Taku K，Sano Y，Fu KI，et al.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy：A multicenter study in Japan[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（9）：1409-1414.

[9] Repici A，Conio M，De Angelis C，et al.Insulatedtip knifeendoscopic mucosal resection of large eolorectal polyps unsuitable for standard polypectomy[J].Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1617-1623.

[10] 苏忠，杨奕，李高岩，等. 结肠镜引导下腹腔镜治疗结肠息肉32例[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（2）：147-148.

[11] 张健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔镜全结肠切除术在家族性腺瘤性结肠息肉病及溃疡性结肠炎中的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志东，姜杰，陈锦程，等.腹腔镜、结肠镜联合治疗结肠息肉8例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）

3.2 手术技巧

术者要熟练掌握直肠的解剖层面，有丰富的腹腔镜下超低位直肠前切除的经验，才可完成腹腔镜下ISR。直肠末端系膜附着于肛提肌裂孔边缘，所以直肠要分离到肛提肌裂孔，于此处切除直肠系膜和Hiatal韧带并进入内外括约肌间隙，进入括约肌间隙后用吸引器顺着直肠纵肌表面向下分离，这是ISR手术的关键点，见图1、2。分离过程要保证视野清晰，避免出血，在正确层面走行，避免损伤直肠或耻骨直肠肌，造成术后吻合口漏及排便障碍。本文7例病例均采用回肠S储袋，特别是对于系膜较短、肥厚的患者，S型储袋能保证回肠能无张力送到盆腔与肛管吻合。

3.3 并发症

文献报告 ISR术后吻合口漏发生率为10.5%（0%～4%）[5]。本组7例全部行回肠预防性造口，术后无吻合口瘘发生。由于神经全程保护，本组病例均无勃起困难及射精障碍，我们体会是腹腔镜手术中可借助视野放大作用及腹腔镜器械在狭小空间的操作优势，手术路径循自然间隙走行，可清楚辨认盆腔自主神经，从而减少对盆腔自主神经的干扰与损伤。

3.4 排便功能

文献报道随着时间的推移肛门功能能逐渐得到改善，多数对 ISR 研究认为患者术后的节制功能影响不大， 排便功能满意度在 57%～82%[3-5]，有行储袋吻合者，肛门功能优于直接吻合者，内括约肌部分切除肛门功能明显优于内括约肌完全切除与次全切除，本组病例均为齿线上的内括约肌部分切除，且全部行回肠储袋、回肠预防性造口，故造口还纳后患者对排便功能基本满意。

综上，采用腹腔镜下全结直肠切除、回肠S型储袋肛管吻合，具有腹壁切口小、创伤小、疼痛轻、住院时间短和胃肠恢复快等优点，而且避免人工肛门的痛苦[6-9]。本组选择的病例全部为直肠尚未癌变的FAP患者，而且直肠是在齿状线处切断，齿状线下肛管已无直肠黏膜，故根治性好，不会导致肿瘤的局部复发[10-12]。

[参考文献]

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[2] 池畔，林惠铭，卢星榕，等. 腹腔镜经盆腔入路括约肌间超低位直肠前切除术治疗直肠癌可行性研究[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（3）：203-205.

[3] Braun J， Treutner KH， Winkeltau G，et al. Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma[J]. Am J Surg，1992，163 （4）：407- 412.

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[6] Tilney HS，Tekkis PP. Extending the horizons of restorative rectal surgery：intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2008，10（1）：3-15.

[7] 陈健华，杨峻峰，黄介飞，等. 结肠镜辅助腹腔镜治疗广基结肠息肉31例临床分析[J].交通医学，2014，28（2）：169-170.

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[9] Repici A，Conio M，De Angelis C，et al.Insulatedtip knifeendoscopic mucosal resection of large eolorectal polyps unsuitable for standard polypectomy[J].Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1617-1623.

[10] 苏忠，杨奕，李高岩，等. 结肠镜引导下腹腔镜治疗结肠息肉32例[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（2）：147-148.

[11] 张健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔镜全结肠切除术在家族性腺瘤性结肠息肉病及溃疡性结肠炎中的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志东，姜杰，陈锦程，等.腹腔镜、结肠镜联合治疗结肠息肉8例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）

3.2 手术技巧

术者要熟练掌握直肠的解剖层面，有丰富的腹腔镜下超低位直肠前切除的经验，才可完成腹腔镜下ISR。直肠末端系膜附着于肛提肌裂孔边缘，所以直肠要分离到肛提肌裂孔，于此处切除直肠系膜和Hiatal韧带并进入内外括约肌间隙，进入括约肌间隙后用吸引器顺着直肠纵肌表面向下分离，这是ISR手术的关键点，见图1、2。分离过程要保证视野清晰，避免出血，在正确层面走行，避免损伤直肠或耻骨直肠肌，造成术后吻合口漏及排便障碍。本文7例病例均采用回肠S储袋，特别是对于系膜较短、肥厚的患者，S型储袋能保证回肠能无张力送到盆腔与肛管吻合。

3.3 并发症

文献报告 ISR术后吻合口漏发生率为10.5%（0%～4%）[5]。本组7例全部行回肠预防性造口，术后无吻合口瘘发生。由于神经全程保护，本组病例均无勃起困难及射精障碍，我们体会是腹腔镜手术中可借助视野放大作用及腹腔镜器械在狭小空间的操作优势，手术路径循自然间隙走行，可清楚辨认盆腔自主神经，从而减少对盆腔自主神经的干扰与损伤。

3.4 排便功能

文献报道随着时间的推移肛门功能能逐渐得到改善，多数对 ISR 研究认为患者术后的节制功能影响不大， 排便功能满意度在 57%～82%[3-5]，有行储袋吻合者，肛门功能优于直接吻合者，内括约肌部分切除肛门功能明显优于内括约肌完全切除与次全切除，本组病例均为齿线上的内括约肌部分切除，且全部行回肠储袋、回肠预防性造口，故造口还纳后患者对排便功能基本满意。

综上，采用腹腔镜下全结直肠切除、回肠S型储袋肛管吻合，具有腹壁切口小、创伤小、疼痛轻、住院时间短和胃肠恢复快等优点，而且避免人工肛门的痛苦[6-9]。本组选择的病例全部为直肠尚未癌变的FAP患者，而且直肠是在齿状线处切断，齿状线下肛管已无直肠黏膜，故根治性好，不会导致肿瘤的局部复发[10-12]。

[参考文献]

[1] 黄莚庭，王正康. 腹部外科新手术[M]. 中国协和医科大学出版社，2008：124-125.

[2] 池畔，林惠铭，卢星榕，等. 腹腔镜经盆腔入路括约肌间超低位直肠前切除术治疗直肠癌可行性研究[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（3）：203-205.

[3] Braun J， Treutner KH， Winkeltau G，et al. Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma[J]. Am J Surg，1992，163 （4）：407- 412.

[4] 胡康，王康，王波，李平. 内括约肌切除保肛手术在治疗末段直肠癌的应用[J].中国普通外科杂志，2007，16（4）：363-365.

[5] Rullier E， Zerbib F， Laurent C，et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，1999，42（9）：1168- 1175.

[6] Tilney HS，Tekkis PP. Extending the horizons of restorative rectal surgery：intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2008，10（1）：3-15.

[7] 陈健华，杨峻峰，黄介飞，等. 结肠镜辅助腹腔镜治疗广基结肠息肉31例临床分析[J].交通医学，2014，28（2）：169-170.

[8] Taku K，Sano Y，Fu KI，et al.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy：A multicenter study in Japan[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（9）：1409-1414.

[9] Repici A，Conio M，De Angelis C，et al.Insulatedtip knifeendoscopic mucosal resection of large eolorectal polyps unsuitable for standard polypectomy[J].Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1617-1623.

[10] 苏忠，杨奕，李高岩，等. 结肠镜引导下腹腔镜治疗结肠息肉32例[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（2）：147-148.

[11] 张健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔镜全结肠切除术在家族性腺瘤性结肠息肉病及溃疡性结肠炎中的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志东，姜杰，陈锦程，等.腹腔镜、结肠镜联合治疗结肠息肉8例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）