重度颅脑损伤患者甲状腺素水平变化及其对预后的影响

安徽省亳州市人民医院(236800)姚进 孙政 王学思 王家文 邓如明

自2011年～2012年我们检测了56例急性颅脑损伤患者血清游离T3(FT3)、游离T4(FT4)及促甲状腺激素(TSH)含量的变化，全部病例伤前均无内分泌系统疾病，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 外伤组男36例，女20例，年龄18～65岁，平均38岁。急性硬膜外血肿9例，急性硬膜下血肿31例，对冲性脑挫裂伤伴脑内血肿13例，广泛脑挫裂伤伴脑内多发小血肿2例，原发性脑干损伤1例。按格拉斯哥评分(GCS)评分为重型损伤(≤8分）。45例行开颅血肿或/及挫裂伤灶清除术，其中42例加作去骨瓣减压。其余采用保守治疗。出院3月时按GOS标准评定结果：预后好30例（GOS 4-5 ），预后差26例，其中（GOS 1-3）21例，死亡5例。

附图 不同时间阶段预后差组与预后好组血清甲状腺素水平(em)

附表 重度颅脑损伤患者第一日及第五日血清甲状腺素水平(em)

附表 重度颅脑损伤患者第一日及第五日血清甲状腺素水平(em)

激素 Day 1（images/BZ_20_1501_2720_1560_2762.pngem) Day 5（images/BZ_20_1501_2720_1560_2762.pngem) P值FT3（pmol/l) 3.60 ±0.47 2.72 ±0.41 0.00 FT4（pmol/l) 15.00 ±3.11 11.60 ±1.60 0.00 TSH (mIU/L) 0.85 ±0.60 1.74 ±1.09 0.00

1.2 激素测定方法 全部病例于入院后24小时内抽取静脉血3ml（抗凝）分离血清。用放射免疫法检测甲状腺素激素FT3、FT4、TSH水平，对患者伤后5日复测一次，观察变化。每份样品重复检测2次，取其平均值。

2 结果

2.1 不同时间阶段血清甲状腺素水平变化（附表） 重度颅脑损伤后，患者第五日FT3，FT4激素水平明显低于第一日（P＜0.05)；从第一日到第五日，TSH激素水平明显升高，差异有显著差异（P＜0.05)。

2.2 重度颅脑损伤患者预后好组与预后差组甲状腺素水平比较（附图） 显示，重度颅脑损伤患者预后好组第五日血清FT3水平明显高于预后差组（3.01±0.04 vs 2.39±0.40)，而相应第一天FT3激素水平无明显差异（P=0.176 ＞0.05）（3.66±0.32 vs 3.53±0.57）；预后好组第一天TSH激素水平明显高于预后差组（1.11±0.21 vs 0.74±0.18 ) （P＜0.05），同样，第五天TSH激素水平明显高于预后差组（2.48±0.89 vs 0.87±0.53）（P＜0.05），有统计学意义。

3 讨论

既往报道表明，重度颅脑损伤后下丘脑-垂体-甲状腺轴变化均表现为甲状腺功能减退[1], 在本研究中也观察到类似现象，我们研究了急性重度颅脑损伤患者甲状腺激素水平的改变，结果表明，在重度颅脑损伤急性期，第五天FT4和FT3激素水平明显比第一天低，下降明显，而TSH水平相应升高。

急性重度颅脑损伤患者通常伴随着垂体功能紊乱[2]，下丘脑 - 甲状腺轴受到强烈抑制后导致预后差。其机制主要因为下丘脑-垂体为神经内分泌中枢，对多器官、系统功能有广泛的影响，严重颅脑损伤后，由于神经内分泌功能紊乱，常引发神经源性多器官功能障碍[3]。其中，下丘脑 - 甲状腺轴在维持人正常生理活动方面有着重要作用，血循环中与蛋白结合的T3、T4与少量的FT3、FT4处于可逆的动态平衡状态，但只有FT3、FT4才能进入靶细胞发挥生物效应，大部分T3来自T4的转化。而血清甲状腺激素和TSH降低与中枢性下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴（HPT）抑制有关，TSH释放激素（TRH）广泛存在于脑组织中，以下丘脑正中隆起浓度最高，其次为下丘脑弓形核和室旁核浓度较高。严重脑损伤，特别是伤及下丘脑、垂体时，由于缺乏TRH，垂体前叶TSH分泌功能下降，从而影响甲状腺的分泌功能，这从尸解研究中也得到了证实，伴随着下丘脑室旁核的促甲状腺素释放激素表达水平的下降，其患者血清T3水平也低[4]。在严重疾病中，甚至可能检测不到血清T3，而血清TSH浓度也不反应性升高。

本研究表明，甲状腺激素水平的变化与预后明显有相关性。伤后预后好组的患者血清第五日FT3、TSH水平明显高于预后差组。脑外伤后中枢HPT轴暂时下调可能是颅脑损伤较轻的标志[5]，下丘脑 - 垂体引起的TRH和TSH降低和由于外围脱碘酶活性改变所导致的低T3水平，这很可能是神经内分泌系统应对危重情况的应激反应,其有利于降低机体能量消耗，有助于度过危险期，但是严重颅脑损伤患者TSH受到长期抑制后预后差。总之，低甲状腺素水平具有一定的代偿性保护作用，有利于减少氧耗，降低组织代谢率；但严重、长期的低甲状腺素水平也可破坏凝血与抗凝血系统的平衡，加重脑的血循环障碍，使病情加重。急性颅脑损伤后观察血清甲状腺素水平的改变，对判断病情、估计预后、指导治疗、评价疗效均具有重要的参考意义。