合并基础疾病的老年急性胆囊炎临床治疗分析

徐国源++卜迟文

[摘要] 目的 探讨合并基础疾病的老年急性胆囊炎特点及手术时机、手术方式。方法 57例老年急性胆囊炎患者中发病72 h内手术（38例）设为早期手术组，72 h后手术（19例）设为延期手术组，比较两组手术时间、胆囊周围粘连情况、术中出血量、术后并发症等。 结果 全组患者治愈54例（94.74%），并发症5例（8.77%），以肺部感染、切口感染为主，早期组手术时间、术中出血量、周围粘连比延期组低，无死亡病例。结论 老年急性胆囊炎患者病情进展快、合并病多，为有效降低死亡率，应在诊断明确后、尚未出现严重并发症前尽可能行早期手术治疗。

[关键词] 老年急性胆囊炎；基础疾病；外科治疗

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0155-03

Analysis of clinical treatment for acute cholecystitis with primary diseases in aged patients

XU Guoyuan1 BU Chiwen2

1.Department of General Surgery， Lianyungang Prison Hospital in Jiangsu Province， Lianyungang 222225， China； 2. Department of General Surgery， the Peoples Hospital of Guanyun County in Jiangsu Province， Guanyun 222200， China

[Abstract] Objective To discuss clinical characteristics， operation opportunity and surgical methods of acute cholecystitis with primary diseases in aged patients. Methods Fifty-seven aged patients with acute cholecystitis in combination with primary diseases were divided into early operation group and delayed operation group； the former （n=38） was defined as operation within 72 hours from onset while the latter （n=19）was defined as operation after 72 hours from onset. The operation time， pericholecystic adhesions， blood loss during operation and postoperative complications were compared between two groups. Results The cute rate of 57 patients was 94.74%（54/57）， complication rate was 8.77%（5/57）， mainly lung infection and wound infection. The operation time， blood loss during operation and pericholecystic adhesions in early operation group were significantly lower than in delayed group. No deaths occurred. Conclusion Acute cholecystitis with primary diseases in aged patients develop rapidly with more complications， it is indispensible to perform surgery before serious complications with the aim of decreasing mortality.

[Key words] Aged patients with acute cholecystitis； Primary diseases； Surgical treatment

急性胆囊炎是老年人急腹症中常见病之一。由于生活质量的提高和社会逐步老龄化，老年人增长率在逐年提高，并且其生活方式也随物质条件的增加而发生改变，导致老年人胆囊炎的发病率较之前明显增高，由于老年人自身的特殊性，故老年急性胆囊炎在临床表现上具有高危性、复杂性以及特殊性，患者往往发病迅速，加之同时合并基础疾病（如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病等）多，治疗难度大，极易造成误诊及增加病死率，所以正确地把握手术时机及方法，是其得到有效治疗的关键[1]。现将2008年1月～2013年12月收治的57例60岁以上老年急性胆囊炎患者的临床诊疗分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组病例共57例，其中男42例、女15例；年龄63～81岁，平均68.4岁；既往有胆囊炎胆石症病史48例（84.21%），均有反复发作史，病程8个月～12年，本次发病时间最短8 h，最长4 d。患者均以上腹或右上腹疼痛为首发症状，部分患者伴有发热，呕吐。其中右上腹压痛、Murphy征阳性49例（85.96%）；上腹部压痛、肌紧张及局限性腹膜炎11例（19.30%）；黄疸8例（14.04%）；血白细胞>10.0×109/L者39例，超声诊断：胆囊炎胆结石55例，单纯胆囊肿大2例，胆总管扩张>10 mm者18例。endprint

1.2合并基础疾病

本组患者均合并1种及1种以上基础疾病，其中高血压42例（73.68%），冠心病17例（29.82%），糖尿病8例（14.04%），慢性支气管炎18例（31.58%）。

1.3手术时间及术式

本组病例72 h内手术38例，72 h后手术19例。行单纯胆囊切除52例，其中不规则胆囊大部切除7例；胆囊造瘘2例，胆囊切除加胆总管切开取石T管引流3例。

1.4分组及观察指标

将发病72 h内手术患者（38例）设为早期手术组，72 h后手术患者（19例）设为延期手术组，比较两组手术时间、胆囊周围粘连情况、术中出血量、术后并发症等。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

本组57例患者中，54例治愈出院，3例好转带管出院，无死亡病例，治愈率94.74%。两组手术时间、周围粘连、术中出血量、并发症发生率情况见表1。

表1 两组手术时间、周围粘连情况、术中出血量、并发症发生率情况比较（x±s）

3 讨论

3.1 老年人胆囊炎胆石症的临床特点

随着年龄的增长，老年人机体各脏器的机能和免疫功能逐渐衰退，疼痛感觉迟钝，对炎症的应激反应较差，部分老年人腹肌由于生理改变，导致腹壁肌力低下，或因肥胖皮下脂肪较多，因此腹膜炎时压痛和反跳痛不明显。由于临床体征表现不典型，常与实际病变不符，所以很难以轻微症状和体征判断疾病的严重性，增加了诊断和治疗的复杂性[2]。本组1/3患者血常规和体温升高不明显，此时辅助检查是十分重要的，超声是诊断胆囊疾病首选检查方法，本组病例超声诊断正确率达100%。老年人机体处于衰退状态，多伴有心脑血管系统疾病、慢支肺气肿、糖尿病等多种基础疾病。在平常生活中影响不明显，但是如果发生炎症时机体处于应急状态下，基础疾病则会发生改变，出现异常，甚至因疾病加重而导致死亡。由于老年患者生理及病因学特点，老年急性胆囊炎患者的病程发展很快，因多伴动脉硬化，急性炎症时更易发生胆囊内小动脉栓塞[3]，极易发生坏疽或者引发穿孔，严重者将造成休克，有动脉硬化和糖尿病的老年患者约3%～10%的急性胆囊炎发生胆囊坏死和穿孔[4]。本组胆囊穿孔2例，占5.05%。其次，老年患者多合并有高血压、冠心病和慢性支气管炎等疾病，极易在麻醉和手术中出现意外，所以对老年患者急性胆囊炎除有急诊指征手术，均应在入院后进行相应检查[5]，了解主要脏器的功能，如有基础疾病应作相应的处理，使患者尽可能恢复正常或者达到能耐受手术的状态。保持血压平稳，纠正心律失常；控制糖尿病，用胰岛素使血糖尽量控制在7.8 mmol/L以下。控制肺部感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，使老年人机体保持在相对良好的状况，以提高手术和麻醉的耐受力，减低并发症及死亡率。充分的术前准备是减少并发症及降低病死率的关键[6]。本组病例由于围手术期处理及时完善，无死亡病例。

3.2 手术时机的选择

正确把握手术时机是提高老年急性胆囊炎治愈率的关键。传统观点认为，高龄伴有心肺疾病的患者，由于身体主要器官及组织退化，对手术的耐受力低下，应作保守治疗。所以对手术时机的掌握是治疗该病的关键所在。

随着医疗技术水平的提高，高龄并非是手术禁忌，在良好的术前准备和合适的麻醉以及严密的监护下，老年患者能耐受较为简单的手术，年龄已不是选择是否手术的决定因素。老年患者手术实施虽然受到机体因素的影响，但是克服机体及疾病的不利因素后，则可选择手术最佳机会，施行适宜和能耐受的手术。多数老年患者因缺乏疾病知识而产生焦虑和恐惧感，不愿接受手术治疗而使病情进一步恶化。术前应向老年患者讲明手术治疗的利弊，排除恐惧感，接受正确的治疗。目前有学者报道老年急性胆囊炎非手术治疗的死亡率高于手术治疗[7]，故对已明确诊断、无绝对手术禁忌证的患者，应及早手术治疗[8]。做好围手术期处理，充分纠正各种不利因素，术中、术后严密监护，老年患者能够耐受一般胆囊切除手术。不能过分强调老年患者手术耐受性差以致延误病情，甚至丧失手术时机。本组病例早期手术组与延期手术组比较说明，老年急性胆囊炎手术时机的差别，使手术时间、周围粘连、术中出血量、并发症发生率均有显著性差异（P<0.05）。本研究结果表明应尽可能在72 h内实施手术，因为发病72 h后，胆囊三角充血水肿，周围粘连较重，操作困难，易产生并发症。所以在保守治疗72 h后腹痛不缓解，腹部压痛反跳痛加重甚至出现腹膜炎体征者；体温持续升高，WBC高于18×109/L，中性白细胞分类大于90%者，或治疗后不降反而上升者，复查B型超声检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者均应考虑手术治疗。

3.3手术方式选择

老年胆囊炎早期症状多不典型，临床体征隐匿，发病后感染很难控制，加之胆囊与肝脏相邻，如果处理不当极易影响肝脏，导致肝功能改变，加重原有的基础疾病，甚至可能引起更多的合并症，所以手术方式的选择要根据患者的具体情况区别对待，不能施行一刀切，否则更会加重病情，甚至危及生命。老年患者应激和代偿、修复与愈合以及手术耐受性差，故手术方法应以手术操作简单、时间短、创伤小、解决危及生命的主要问题为原则[9]。胆囊切除术是本病的基本术式[10]，如果患者全身状况和胆囊自身的周围组织改变允许，应及早行胆囊切除。根据胆囊三角区病理改变、胆囊炎症、结石情况，可以采用顺行、逆行、顺行和逆行相结合的方法切除胆囊。全身病情危重同时伴有胆囊周围组织形成较为严重的炎性水肿粘连的患者，解剖结构不清，如果采用胆囊切除手术则极易造成对周围组织结构的伤害，因此应行胆囊造瘘术为宜，胆囊造瘘术在老年患者病情危急的急诊病例中，是较为有效而合理的手术方式，切忌单纯追求完美而增加手术风险[11]。本组病例中有2例患者情况较差，不能耐受胆囊切除手术而行胆囊造瘘术。由于手术简单，创伤小，降低在危重情况强性切除胆囊而导致死亡的风险。另外，在手术中一定要轻柔操作，减少对胆囊的牵拉刺激，以免产生胆心综合征严重并发症。对可能有切口愈合不良或切口裂开的患者，术中行切口减张缝合是必要的。endprint

术后处理应采用各种措施来减少、预防基础疾病的加重，心电监测必不可少，通过心电监护观察生命体征，保持水、电解质和酸碱平衡，最好使用输液泵控制补液速度，避免大量液体进入体内加重心脏负担，引起心功能衰竭。合理使用抗生素防止术后感染，有呼吸系统疾病者，除使用抗生素外，可同时进行雾化吸入，改变体位以利排出支气管内分泌物，鼓励患者咳嗽，必要时口服氯化铵使痰液变稀以利咳出，避免吸入性肺炎发生。同时加强护理宣教，当咳嗽腹压加大时，须嘱患者与家属用手法保护切口，防止切口开裂；术后要密切监测出入量，保持足够的尿量有利于保护肾功能，同时可以减少肺部感染的发生。高血压患者术后继续使用降压药物，保持血压控制在合理的范围内。老年患者生理功能低下极易发生应激性溃疡，可常规使用制酸剂口服或静脉滴注。加强术后切口并发症的预防，糖尿病患者药物治疗中定时监测血糖，调节药物用量利于切口的愈合。

综上所述，老年患者急性胆囊炎临床表现不仅病程进展较快，且合并基础疾病较多，故应做到“早发现、早诊断、早治疗”的原则，同时有效控制伴发的基础性疾病；如果过分考虑患者并存疾病的危险，不能根据临床表现而及时地进行手术治疗，则可能延误病情，反而因感染进一步加重原有基础疾病，这将大大增加患者的危险性及病死率[12]。对手术指征明确、无明显禁忌证的患者，力争在72 h内手术治疗，根据病情选择简单、安全、有效、创伤小的术式；而充分的围手术期处理和仔细的手术操作，是保证手术成功、降低死亡率的关键。

[参考文献]

[1] 张碧海. 老年人急性胆囊炎手术时机与方式的选择[J].广西医学，2011，33（1）：60-62.

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[12] 陈龙顺，杨成林. 老年急性胆囊炎67例的外科治疗[J].陕西医学杂志，2012，41（9）：1185-1186.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

术后处理应采用各种措施来减少、预防基础疾病的加重，心电监测必不可少，通过心电监护观察生命体征，保持水、电解质和酸碱平衡，最好使用输液泵控制补液速度，避免大量液体进入体内加重心脏负担，引起心功能衰竭。合理使用抗生素防止术后感染，有呼吸系统疾病者，除使用抗生素外，可同时进行雾化吸入，改变体位以利排出支气管内分泌物，鼓励患者咳嗽，必要时口服氯化铵使痰液变稀以利咳出，避免吸入性肺炎发生。同时加强护理宣教，当咳嗽腹压加大时，须嘱患者与家属用手法保护切口，防止切口开裂；术后要密切监测出入量，保持足够的尿量有利于保护肾功能，同时可以减少肺部感染的发生。高血压患者术后继续使用降压药物，保持血压控制在合理的范围内。老年患者生理功能低下极易发生应激性溃疡，可常规使用制酸剂口服或静脉滴注。加强术后切口并发症的预防，糖尿病患者药物治疗中定时监测血糖，调节药物用量利于切口的愈合。

综上所述，老年患者急性胆囊炎临床表现不仅病程进展较快，且合并基础疾病较多，故应做到“早发现、早诊断、早治疗”的原则，同时有效控制伴发的基础性疾病；如果过分考虑患者并存疾病的危险，不能根据临床表现而及时地进行手术治疗，则可能延误病情，反而因感染进一步加重原有基础疾病，这将大大增加患者的危险性及病死率[12]。对手术指征明确、无明显禁忌证的患者，力争在72 h内手术治疗，根据病情选择简单、安全、有效、创伤小的术式；而充分的围手术期处理和仔细的手术操作，是保证手术成功、降低死亡率的关键。

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（收稿日期：2014-03-19）endprint

术后处理应采用各种措施来减少、预防基础疾病的加重，心电监测必不可少，通过心电监护观察生命体征，保持水、电解质和酸碱平衡，最好使用输液泵控制补液速度，避免大量液体进入体内加重心脏负担，引起心功能衰竭。合理使用抗生素防止术后感染，有呼吸系统疾病者，除使用抗生素外，可同时进行雾化吸入，改变体位以利排出支气管内分泌物，鼓励患者咳嗽，必要时口服氯化铵使痰液变稀以利咳出，避免吸入性肺炎发生。同时加强护理宣教，当咳嗽腹压加大时，须嘱患者与家属用手法保护切口，防止切口开裂；术后要密切监测出入量，保持足够的尿量有利于保护肾功能，同时可以减少肺部感染的发生。高血压患者术后继续使用降压药物，保持血压控制在合理的范围内。老年患者生理功能低下极易发生应激性溃疡，可常规使用制酸剂口服或静脉滴注。加强术后切口并发症的预防，糖尿病患者药物治疗中定时监测血糖，调节药物用量利于切口的愈合。

综上所述，老年患者急性胆囊炎临床表现不仅病程进展较快，且合并基础疾病较多，故应做到“早发现、早诊断、早治疗”的原则，同时有效控制伴发的基础性疾病；如果过分考虑患者并存疾病的危险，不能根据临床表现而及时地进行手术治疗，则可能延误病情，反而因感染进一步加重原有基础疾病，这将大大增加患者的危险性及病死率[12]。对手术指征明确、无明显禁忌证的患者，力争在72 h内手术治疗，根据病情选择简单、安全、有效、创伤小的术式；而充分的围手术期处理和仔细的手术操作，是保证手术成功、降低死亡率的关键。

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[12] 陈龙顺，杨成林. 老年急性胆囊炎67例的外科治疗[J].陕西医学杂志，2012，41（9）：1185-1186.

（收稿日期：2014-03-19）endprint