鼻中隔穿孔实施鼻内镜手术治疗的临床体会

王再兴 赵海亮 刘智献 蓝建平

近几年，鼻内镜手术在临床中应用越来越广泛，手术过程中往往将鼻窦炎鼻息肉手术以及鼻中隔矫正术同时进行[1-2]，提高了鼻中隔穿孔的几率。鼻中隔穿孔一般使用手术进行修补[3]，但由于鼻腔面积窄小，操作困难，成功率低[4]，在鼻内镜手术中属于较为复杂的手术。采用的修补措施及材料错综复杂，本研究选择60例鼻中隔穿孔患者，观察鼻中隔穿孔患者采用鼻内镜手术治疗的临床体会。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集60例鼻中隔穿孔患者，根据穿孔直径大小分为A、B、C三组。其中A组穿孔直径小于0.5 cm。B组0.5 cm<穿孔直径≤1.5 cm。C组穿孔直径大于1.5 cm。A组男11例，女9例；年龄：15~58岁，平均34.5岁；穿孔时间：0.5~6年，平均3.1年；5例由于挖鼻引起鼻中隔穿孔，15例由于鼻腔烧灼后导致穿孔。B组男10例，女10例；年龄：17~59岁，平均35.1岁；穿孔时间：0.5~8年，平均3.3年；14例由于鼻中隔手术后引起穿孔，4例由于鼻外伤后导致穿孔，2例为鼻腔填塞后穿孔。C组男12例，女8例；年龄：16~60岁，平均35.3岁；穿孔时间：0.5~7年，平均3.2年；鼻中隔手术后穿孔7例，原因不明8例，不良挖鼻习惯5例。三组患者穿孔位于鼻中隔软骨前中部位，边缘黏膜较薄并出现血管纹扩张。临床主要表现为鼻腔干燥、鼻塞、头痛等症状。鼻中隔偏曲术后出现28例，鼻腔操作病史17例，外伤引起5例，反复鼻腔结痂7例，原因不明3例。三组患者性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 A组采用鼻内镜下鼻中隔黏骨膜瓣减张的方法，分离鼻中隔双侧黏骨膜，作弧形切口，缝合前，应使用医用生物蛋白胶涂于减张黏膜瓣上，分侧缝合穿孔。术后止血，鼻腔用处理好的海棉填塞，术后，给予激素雾化、抗生素治疗7 d，并每天清理鼻腔1周，避免痴皮堵塞窦口和鼻腔伤口粘连，7 d后改用鼻喷激素治疗半年。

B组采用自体大腿阔筋膜筛骨垂直板夹层的方法；C组采用带蒂鼻腔外侧黏骨膜瓣方法。具体操作步骤见参考文献[5]。

术后观察时间3个月~1年。

2 结果

A组患者均痊愈，平均愈合时间21.5 d。B组患者8例好转，12例愈合，平均愈合时间51.6 d。C组患者7例好转，13例愈合，部分患者半年内穿孔修补术干燥易结痂，所有患者原骨质裸露处上皮化良好，平均愈合时间54.8 d。

3 讨论

近几年，临床上鼻中隔穿孔修补术方法越来越多，如减张缝合法、减张缝合植皮法、下鼻甲黏膜瓣修补法、胶片固定法、异体筛骨垂直板修补等[6]。而且可供修补穿孔的移植片组织种类也较为复杂如阔筋膜、颅骨膜、自体或异体筛骨垂直板、乳突骨膜等。针对患者个体化差异，选择何种方法以及采用何种修补材料，降低患者术后并发症以及良好的预后是临床医生应考虑的主要问题。

对于穿孔直径小于1.5 cm患者，本研究采用鼻中隔黏骨膜瓣减张术，它具有副损伤小、易于成活的优点。鼻中隔黏骨膜瓣直接减张拉拢缝合，操作方便，减张瓣血运丰富，手术成功率高[7]。对于穿孔较大的患者（直径大于0.5 cm），多数研究表明 ，自体大腿阔筋膜筛骨垂直板夹层法是在移植的黏膜间放置供上皮爬行的“床”，避免移植物移位，提高手术成功率[8-9]。该方法有如下优点：（1）大腿阔筋膜来源丰富，抗感染能力强；（2）筛骨垂直板可以为筋膜提供附着体，利于筋膜成活；（3）保持了鼻腔外侧壁正常结构，避免影响鼻腔功能[10-11]。对于穿孔直径大于1.5 cm的患者，本研究采用带蒂鼻腔外侧黏骨膜瓣术。它具有以下优点：（1）带蒂鼻腔外侧黏骨膜瓣面积大，来源丰富，移植物易于成活；（2）鼻腔外侧壁黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮，可以分泌黏液，不易干燥和坏死[12]。

综上所述，采用鼻内镜下手术是治疗鼻中隔穿孔的最佳措施，能够显著缓解患者的痛苦。修补术后的保湿，抗感染可以加快伤口愈合，依据穿孔大小选择副损伤最小的手术方式及移植材料，提高手术成功率。

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