陈氏分型处理冠状动脉分叉病变1例

王松涛++++++窦克非++++++张彬++++++常瑜++++++李献良++++++梁磊++++++姜先雁++++++崔美平++++++蒋文彬++++++张慧++++++路长鸿

[摘要] 冠状动脉分叉病变的陈氏分型自提出以来已经被国内外广泛应用于指导临床治疗。本研究依据陈氏分型对1例左主干远端三分叉病例进行分类，该病例属于分型中的Ⅱd类，根据陈氏分型对此类病变处理的指导原则，选择单支架Crossover为其成功实施了手术，提示陈氏分型不仅便于记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导意义，因此，科学地制订策略不仅能提高分叉病变的手术成功率和增强术者的信心，而且能减少患者的痛苦，带给患者最大的获益。

[关键词] 冠状动脉；分叉病变；陈氏分型；经皮冠状动脉介入术

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0039-03

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和（或）累及重要分支血管的开口。无论在即时造影成功率、住院期间心肌梗死率还是长期随访的主要心血管病事件（major cardiovascular disease events，MACE）发生率、再狭窄率和血栓发生率，分叉病变都明显高于非分叉病变。当前流行的分叉病变治疗方法是根据分叉病变的部位特征，选择相应的单或双支架置入方式。目前国外关于分叉病变有多种分型方案，分叉病变分型的不同决定了在介入治疗策略的选择和技术应用上有所不同。现就本院2014年5月20日收治的1例依据陈氏分型采用单支架技术处理左主干远端三分叉病变病例进行汇报。

1 病例资料

患者男性，47岁，因“发作性胸闷 胸痛20 d”入院。患者20 d以来出现劳累时胸闷、胸痛，休息缓解。外院行运动平板试验阳性。既往有“慢性乙型肝炎史、吸烟史”等。入院查体：BP 130/80 mm Hg，心率67/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。入院心电图示：Ⅰ、aVL导联ST段压低约0.1 mV，T波倒置；Ⅲ导联QS波。入院初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，初发劳力型心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；②慢性乙型肝炎；③高脂血症。入院后予替格瑞洛180 mg负荷后改为90 mg，2次/d，拜阿司匹林100 mg，1次/d，酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/d，氟伐他汀40 mg，每晚1次，单硝酸异山梨酯20 mg，2次/d，甘草酸二铵肠溶胶囊 4粒，3次/d。考虑不稳定型心绞痛且运动平板试验阳性，有指证行冠脉造影+血运重建。造影结果提示：左主干+双支病变（左主干远端50%狭窄，三分叉；前降支开口90%狭窄；中间动脉开口50%狭窄；回旋支开口斑块；右冠状动脉近段斑块）（图1）。

后征得患者及家属同意行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗。经过我们反复分析造影结果及分辨病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，无需放保护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的策略（provisional stenting技术）。我们以EBU3.5指引导管，BMW*3导丝分别进入前降支（left anterior descending artery，LAD），回旋支（left circumflex artery，LCX）及中间动脉。以Maverick 2.5 mm×15 mm球囊扩张LAD开口，于LM（left main coronary artery）-LAD开口置入Firebird 3.5 mm ×18 mm支架，后Quantum 4.0 mm×15 mm球囊于支架内，再用Maverick 2.0 mm×15 mm球囊于中间动脉开口，完成kissing（图2A），结果满意，术后造影如图2B。

图2 PCI术后造影图

A.以EBU3.5指引导管，BMW*3导丝分别进入LAD，LCX及中间动脉；B. 先球囊扩张LAD开口，再于LM-LAD开口置入支架，后分别以球囊置于支架内及中间动脉开口，完成对吻

2 讨论

分叉病变在所有冠心病介入治疗患者中占15%～20%[1-2]，由于分叉病变处血流速度低、血流剪切力小，该部位容易发生动脉硬化；受分支血管解剖特征、管径大小及板块特征影响，分叉病变的治疗操作费时、技术复杂、接受放射线量大，手术成功率相对低而再狭窄率较高，因此，对于介入医师来说分叉病变的处理争议大，处理难[3]。NordicⅠ临床研究结果的问世，对分叉病变的介入治疗策略提供了重要的循证医学证据，达成了比较一致的意见，即主支置入支架，分支行球囊扩张，必要时再置入支架。正确分析分叉病变局部解剖特征是确定PCI治疗术式的关键因素。分支病变的所在部位、主支与分支的成角、粥样斑块的分布及在介入治疗后的斑块负荷轴向再分布特征是影响分叉病变介入治疗效果的主要因素，同时也是介入治疗策略制订的主要依据[4-5]。

既往国际上常用的有5种分叉病变的分型，即Duke分型、Lefever分型、Safian分型、Medina分型、Movahed分型，这些分型方法只表明了斑块分布的位置，并没有对分叉血管之间的角度进行分类，也无法了解主支血管与分支血管的直径，因此认为与治疗策略的选择关系不够密切。在分叉病变介入治疗策略的选择中有两个关键点：①分支开口有无严重狭窄；②分支开口的口径大小，这两点都是决定选择单药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）还是双DES治疗分叉病变最重要的参考因素。2003年，陈纪林教授基于以上两点，提出了新的分型方法——陈氏分型，即按照分支开口是否有严重狭窄将分叉病变分为3种类型，分支开口有严重狭窄（≥50%）即为Ⅰ型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严重狭窄为Ⅲ型。在Ⅰ和Ⅱ型中根据主支斑块负荷与分支开口的关系分为5个亚型，即中心型（a），指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若主要集中在分支开口的上方、下方、左侧（对侧）和右侧（同侧）分别为b、c、d、e亚型[6-7]。新的分型法简化了分叉病变的分型，不仅便于记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导意义，目前该分型已被国内外专家所引用并应用于临床[8]。

对分叉病变，根据正确的分型采取合适的介入治疗策略对术后即刻和远期临床效果都有决定性的作用，故需认真考虑。根据近年来的循证医学资料，分叉病变采用DES治疗较双DES治疗有略优的临床效果，加之前者具有操作相对简单、曝光时间短、造影剂用量少和费用低的优势，该治疗方法成为分叉病变介入治疗最主要的方法，占分叉病变介入治疗的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入选413例分叉病变患者，随机接受双支架术或主支支架（+选择性分叉支架）治疗，结果显示，双支架组的MACE发生率略高（17.7%、12.7%），但差异无统计学意义。双支架组的与手术相关的心肌梗死发生率明显升高（13%、4%，P=0.008）。术后8个月造影复查显示，两组的再狭窄率相似（5.3%、5.1%），这一研究结果提示简单策略处理分叉病变是一种良好的选择。

该病例为青年男性，由于病变部位的特殊性，如行开胸搭桥手术后极有可能面临再次处理桥血管的风险，且患者本人拒绝行外科搭桥手术。经过我们反复分析造影结果及分辨病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，其主支斑块主要集中在分支开口的对侧壁，斑块被挤压至分支开口的可能性小，无需放保护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的策略（provisional stenting技术）。最终，单支架Crossover为其成功实施了手术。我们的经验总结如下：①选择合适的指引导管，以保证有足够的支撑力及良好的通过性；②选择合适的钢丝，应选择容易塑形、易保持形态记忆且滑度适当的钢丝，使之较易通过支架侧孔而不容易进入支架与血管壁之间或损伤血管；③应选择合适的球囊及支架并进行合理的操作；④选择合适的术式，针对不同的真分叉病变特征采用不同的术式是确保远期疗效的关键环节；⑤特殊情况特殊处理。

总之，科学地制订策略不仅能提高分叉病变的手术成功率和增强术者的信心，而且能减少患者的痛苦，带给其最大的获益。

[参考文献]

[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.

[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.

[3] 陈青，邵红，孙冬冬，等.血流储备分数在指导冠状动脉分叉病变治疗策略中的作用[J].现代医药卫生，2014，30（7）：971-973.

[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陈纪林.分叉病变的分型和治疗策略探讨[J].中华心血管病杂志，2006，34（6）：551-552.

[7] 陈纪林.主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用——冠心病分叉病变介入治疗策略的提示[J].中国循环杂志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陈纪林.冠状动脉分叉病变的介入治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：14-30.

[9] 蒋芳勇.冠状动脉分叉病变不同介入治疗策略的效果评价[J].山东医药，2013，53（22）：16-18.

[10] 丛洪良，李曦铭.复杂冠状动脉病变介入治疗的策略[J].天津医药，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文编辑：许俊琴）

对分叉病变，根据正确的分型采取合适的介入治疗策略对术后即刻和远期临床效果都有决定性的作用，故需认真考虑。根据近年来的循证医学资料，分叉病变采用DES治疗较双DES治疗有略优的临床效果，加之前者具有操作相对简单、曝光时间短、造影剂用量少和费用低的优势，该治疗方法成为分叉病变介入治疗最主要的方法，占分叉病变介入治疗的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入选413例分叉病变患者，随机接受双支架术或主支支架（+选择性分叉支架）治疗，结果显示，双支架组的MACE发生率略高（17.7%、12.7%），但差异无统计学意义。双支架组的与手术相关的心肌梗死发生率明显升高（13%、4%，P=0.008）。术后8个月造影复查显示，两组的再狭窄率相似（5.3%、5.1%），这一研究结果提示简单策略处理分叉病变是一种良好的选择。

该病例为青年男性，由于病变部位的特殊性，如行开胸搭桥手术后极有可能面临再次处理桥血管的风险，且患者本人拒绝行外科搭桥手术。经过我们反复分析造影结果及分辨病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，其主支斑块主要集中在分支开口的对侧壁，斑块被挤压至分支开口的可能性小，无需放保护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的策略（provisional stenting技术）。最终，单支架Crossover为其成功实施了手术。我们的经验总结如下：①选择合适的指引导管，以保证有足够的支撑力及良好的通过性；②选择合适的钢丝，应选择容易塑形、易保持形态记忆且滑度适当的钢丝，使之较易通过支架侧孔而不容易进入支架与血管壁之间或损伤血管；③应选择合适的球囊及支架并进行合理的操作；④选择合适的术式，针对不同的真分叉病变特征采用不同的术式是确保远期疗效的关键环节；⑤特殊情况特殊处理。

总之，科学地制订策略不仅能提高分叉病变的手术成功率和增强术者的信心，而且能减少患者的痛苦，带给其最大的获益。

[参考文献]

[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.

[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.

[3] 陈青，邵红，孙冬冬，等.血流储备分数在指导冠状动脉分叉病变治疗策略中的作用[J].现代医药卫生，2014，30（7）：971-973.

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[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陈纪林.分叉病变的分型和治疗策略探讨[J].中华心血管病杂志，2006，34（6）：551-552.

[7] 陈纪林.主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用——冠心病分叉病变介入治疗策略的提示[J].中国循环杂志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陈纪林.冠状动脉分叉病变的介入治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：14-30.

[9] 蒋芳勇.冠状动脉分叉病变不同介入治疗策略的效果评价[J].山东医药，2013，53（22）：16-18.

[10] 丛洪良，李曦铭.复杂冠状动脉病变介入治疗的策略[J].天津医药，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文编辑：许俊琴）

对分叉病变，根据正确的分型采取合适的介入治疗策略对术后即刻和远期临床效果都有决定性的作用，故需认真考虑。根据近年来的循证医学资料，分叉病变采用DES治疗较双DES治疗有略优的临床效果，加之前者具有操作相对简单、曝光时间短、造影剂用量少和费用低的优势，该治疗方法成为分叉病变介入治疗最主要的方法，占分叉病变介入治疗的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入选413例分叉病变患者，随机接受双支架术或主支支架（+选择性分叉支架）治疗，结果显示，双支架组的MACE发生率略高（17.7%、12.7%），但差异无统计学意义。双支架组的与手术相关的心肌梗死发生率明显升高（13%、4%，P=0.008）。术后8个月造影复查显示，两组的再狭窄率相似（5.3%、5.1%），这一研究结果提示简单策略处理分叉病变是一种良好的选择。

该病例为青年男性，由于病变部位的特殊性，如行开胸搭桥手术后极有可能面临再次处理桥血管的风险，且患者本人拒绝行外科搭桥手术。经过我们反复分析造影结果及分辨病变类型，该患者用陈氏分型属Ⅱd型，其主支斑块主要集中在分支开口的对侧壁，斑块被挤压至分支开口的可能性小，无需放保护导丝，可选用单支架Crossover或必要时分支置入支架的策略（provisional stenting技术）。最终，单支架Crossover为其成功实施了手术。我们的经验总结如下：①选择合适的指引导管，以保证有足够的支撑力及良好的通过性；②选择合适的钢丝，应选择容易塑形、易保持形态记忆且滑度适当的钢丝，使之较易通过支架侧孔而不容易进入支架与血管壁之间或损伤血管；③应选择合适的球囊及支架并进行合理的操作；④选择合适的术式，针对不同的真分叉病变特征采用不同的术式是确保远期疗效的关键环节；⑤特殊情况特殊处理。

总之，科学地制订策略不仅能提高分叉病变的手术成功率和增强术者的信心，而且能减少患者的痛苦，带给其最大的获益。

[参考文献]

[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.

[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.

[3] 陈青，邵红，孙冬冬，等.血流储备分数在指导冠状动脉分叉病变治疗策略中的作用[J].现代医药卫生，2014，30（7）：971-973.

[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陈纪林.分叉病变的分型和治疗策略探讨[J].中华心血管病杂志，2006，34（6）：551-552.

[7] 陈纪林.主支斑块的不同类型对分支开口的挤压作用——冠心病分叉病变介入治疗策略的提示[J].中国循环杂志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陈纪林.冠状动脉分叉病变的介入治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：14-30.

[9] 蒋芳勇.冠状动脉分叉病变不同介入治疗策略的效果评价[J].山东医药，2013，53（22）：16-18.

[10] 丛洪良，李曦铭.复杂冠状动脉病变介入治疗的策略[J].天津医药，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文编辑：许俊琴）