小骨窗开颅血肿清除术治疗老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿的效果观察

高明龙++++++宋龄++++++彭文方++++++程小平++++++毛智++++++程志华

[摘要] 目的 探讨小骨窗开颅血肿清除术治疗老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿的临床效果。 方法 选取2011年1月～2014年1月本院收治的老年脑外伤迟发硬膜下血肿患者80例，将其随机分为观察组和对照组，每组各40例，观察组采用小骨窗开颅血肿清除术治疗，对照组采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗，比较两组患者的临床疗效。 结果 观察组患者的总有效率为97.5%，高于对照组的77.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的手术时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的复发率及术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的日常生活活动能力评级明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=7.102，P<0.05）。 结论 小骨窗开颅血肿清除术治疗老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿的效果显著，能有效清除血肿，提高患者的日常生活活动能力，缩短住院时间，减少术后并发症。

[关键词] 小骨窗开颅血肿清除术；脑外伤；硬膜下血肿

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（c）-0042-03

硬膜下血肿在颅内血肿中的发生率较高，约占10%，患者多表现为颅内压增高、剧烈头痛、视物模糊、一侧肢体无力等，少数患者可表现出癫痫、失语、痴呆、偏瘫等[1]。随着科学技术的不断进步，小骨窗开颅血肿清除术的应用越来越广泛，对老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿进行早期脑内血肿消除，能够有效避免脑外伤后可能引发的一系列恶性循环损伤，降低患者出现死亡事件的概率，改善预后效果，提高患者的生活质量[2-3]。本研究主要探讨小骨窗开颅血肿清除术治疗老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年1月本院收治的老年脑外伤迟发硬膜下血肿患者80例，均经头颅CT和MRI检查确诊。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各40例，观察组中男29例，女11例，年龄62～78岁，平均（67.42±13.96）岁，平均病程（6.23±2.41）周；对照组中男30例，女10例，年龄60～76岁，平均（65.17±13.24）岁，平均病程（6.46±2.83）周；两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者采用小骨窗开颅血肿清除术治疗，患者发病6 h内行气管插管全身麻醉，根据头颅CT的检查结果，选择血肿最大、最靠近皮质处作5 cm左右切口，直接切开头皮各层到达颅骨，行颅骨钻孔，并采用咬骨钳扩大骨窗至直径3 cm左右；“十”字形切开硬脑膜，脑穿刺针穿刺血管定位，选择皮质非功能区血管稀疏部分穿刺，CT配合明确穿刺深度；手术纤维镜下穿刺点作皮质切口，直径0.5～1.0 cm，避开路径血管，沿穿刺道进入血肿腔后清除血肿，出血点进行电凝或压迫止血，生理盐水冲洗血肿腔，冲洗液清亮明确无出血点后，放置引流管，缝合切口，关颅结束手术。

对照组患者采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗，患者行常规静脉麻醉，根据头颅CT的检查结果，确定血肿位置，作一个10～15 cm切口，以额颞部大骨瓣为切口，去除8 cm×10 cm骨瓣，经颞上回或颞中回通路进入血肿腔，清除血肿，然后行硬膜减张修补缝合，骨瓣复位固定。

术后所有患者均常规补液，术后15 d患者取头低脚高位复查头颅CT。

1.3 观察指标及疗效评定标准

比较两组患者的临床疗效，记录两组患者的手术时间、住院时间；术后两组均随访3个月以上，观察复发率及术后并发症情况。采用日常生活活动能力（ADL）评级标准评价患者的生活能力[4]。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行；Ⅳ级：卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级：植物状态。治愈：症状体征消失，CT检查结果显示血肿腔消失，生活能够自理；好转：症状体征有一定好转，CT检查结果显示依然残留少量血肿，有轻微神经功能障碍，生活基本能自理；无效：症状体征无明显改善，CT检查结果显示血肿未消失，生活难以自理[5]。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验或确切概率法，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组患者的总有效率为97.5%，高于对照组的77.5%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者手术时间、住院时间的比较

观察组患者的手术时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者复发率及术后并发症发生率的比较

观察组患者的复发率及术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 两组患者ADL评级的比较

观察组患者的ADL评级明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=7.102，P<0.05）（表4）。

3 讨论

随着社会的不断发展，老龄化趋势不断加深，越来越多的老年人发生脑损伤，其中交通事故伤或跌倒损伤是老年人发生脑外伤的主要原因，硬膜下血肿是临床上较常见的脑外伤损伤类型，老年人对周围出现的事情反应能力差，因此预防或减少交通事故的发生及防止老年人跌倒，增强防范意识，可降低老年人脑外伤的发生率[6]。老年患者一旦发生脑外伤硬膜下血肿，应立即进行手术治疗，清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻血肿后一系列继发性病理变化[7-8]。大骨瓣开颅血肿清除术是临床常用的治疗手段，但手术时间较长，对患者创伤较大，且容易损伤正常脑组织[9]。随着医学技术的不断发展与进步，人们对医院的要求也越来越高，近年来显微神经外科技术、体定向技术、神经导航技术及神经内镜技术的进展，为脑外伤迟发硬膜下血肿的手术治疗拓展了空间，为微创手术治疗提供了条件[10]。

小骨窗开颅血肿清除术是近年来兴起的一种微创治疗方法，手术操作简单，时间短，能迅速清除血肿，且术野清晰，能够准确区分血肿与脑组织边界，尽量减轻脑损伤，效果较好[11]。对于脑外伤硬膜下血肿的手术时机目前临床并无统一标准，病理学研究显示[12]，脑损伤30 min左右可形成血肿，6 h后出血导致的各种细胞分解产物及炎性介质又可作用于血肿周围脑组织，导致周围脑组织水肿、变形、坏死，最终出现不可逆性损害，因此有学者建议在超早期行手术清除血肿，以减轻引起的继发性脑损伤[13]。

本研究结果显示，观察组患者的总有效率高于对照组，手术时间及住院时间短于对照组，复发率及术后并发症发生率低于对照组，ADL评级明显优于对照组，差异有统计学意义。可见小骨窗开颅血肿清除术治疗老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿的效果显著，能有效清除血肿，提高患者的日常生活活动能力，缩短住院时间，减少术后并发症。

[参考文献]

[1] 罗家扬.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析[J].中国医药指南，2011，9（15）：111-112.

[2] 严书德，张勇，顾建华.老年患者急性硬膜下血肿延迟小骨窗开颅临床研究[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（2）：117-118.

[3] Siddique MS，Fernandes HM，Woodridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission computerized tomography study[J].Neuvosurgey，2002，96（4）：736-741.

[4] 朱焕春.小骨窗开颅手术治疗老年性慢性硬膜下血肿体会[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（5）：108-109.

[5] Butcher K，Baird T，Parsons M，et al.A clinic study on minimally invasive treatment hypertensive relatively small amount of cerebral hemorrhage[J].Shaanxi Med J，2010，39（8）：989-1000.

[6] 刘华仁，张周义，徐财文，等.急性硬膜下血肿清除术后迟发性硬膜下积液的诊治[J].岭南现代临床外科杂志，2014，14（1）：44-45.

[7] Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous int racerebral hemorrhage[J].N Engl J Med，2001，344（19）：1450-1460.

[8] Zia E，Hedblad B，Pessah-Rasmussen H，et al.Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Hypertensive hemorrhage： debated nomenclature is still relevant[J].Stroke，2007，38（10）：2681-2685.

[9] 俞国鑫，俞若锋.标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性外伤性广泛硬膜下血肿临床观察[J].中国乡村医药，2012，19（10）：3-4.

[10] Nishimnra K，Mori K，Sakamoto T，et al.Management of subarachnoid fluid collection in infants based a long-time follow-up study[J].Acta Neurochir （Wien），1996，138（2）：179-184.

[11] 李天泉.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的手术技巧与效果观察[J].中国综合临床，2014，30（4）：405-407.

[12] 王宏国，蔡强，杜浩.小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（5）：168-169.

[13] Sessa M.Intracerebral hemorrhage and hypertension[J].Neurol Sci，2008，29（Suppl 2）：S258-S259.

（收稿日期：2014-08-22 本文编辑：林利利）

小骨窗开颅血肿清除术是近年来兴起的一种微创治疗方法，手术操作简单，时间短，能迅速清除血肿，且术野清晰，能够准确区分血肿与脑组织边界，尽量减轻脑损伤，效果较好[11]。对于脑外伤硬膜下血肿的手术时机目前临床并无统一标准，病理学研究显示[12]，脑损伤30 min左右可形成血肿，6 h后出血导致的各种细胞分解产物及炎性介质又可作用于血肿周围脑组织，导致周围脑组织水肿、变形、坏死，最终出现不可逆性损害，因此有学者建议在超早期行手术清除血肿，以减轻引起的继发性脑损伤[13]。

本研究结果显示，观察组患者的总有效率高于对照组，手术时间及住院时间短于对照组，复发率及术后并发症发生率低于对照组，ADL评级明显优于对照组，差异有统计学意义。可见小骨窗开颅血肿清除术治疗老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿的效果显著，能有效清除血肿，提高患者的日常生活活动能力，缩短住院时间，减少术后并发症。

[参考文献]

[1] 罗家扬.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析[J].中国医药指南，2011，9（15）：111-112.

[2] 严书德，张勇，顾建华.老年患者急性硬膜下血肿延迟小骨窗开颅临床研究[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（2）：117-118.

[3] Siddique MS，Fernandes HM，Woodridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission computerized tomography study[J].Neuvosurgey，2002，96（4）：736-741.

[4] 朱焕春.小骨窗开颅手术治疗老年性慢性硬膜下血肿体会[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（5）：108-109.

[5] Butcher K，Baird T，Parsons M，et al.A clinic study on minimally invasive treatment hypertensive relatively small amount of cerebral hemorrhage[J].Shaanxi Med J，2010，39（8）：989-1000.

[6] 刘华仁，张周义，徐财文，等.急性硬膜下血肿清除术后迟发性硬膜下积液的诊治[J].岭南现代临床外科杂志，2014，14（1）：44-45.

[7] Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous int racerebral hemorrhage[J].N Engl J Med，2001，344（19）：1450-1460.

[8] Zia E，Hedblad B，Pessah-Rasmussen H，et al.Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Hypertensive hemorrhage： debated nomenclature is still relevant[J].Stroke，2007，38（10）：2681-2685.

[9] 俞国鑫，俞若锋.标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性外伤性广泛硬膜下血肿临床观察[J].中国乡村医药，2012，19（10）：3-4.

[10] Nishimnra K，Mori K，Sakamoto T，et al.Management of subarachnoid fluid collection in infants based a long-time follow-up study[J].Acta Neurochir （Wien），1996，138（2）：179-184.

[11] 李天泉.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的手术技巧与效果观察[J].中国综合临床，2014，30（4）：405-407.

[12] 王宏国，蔡强，杜浩.小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（5）：168-169.

[13] Sessa M.Intracerebral hemorrhage and hypertension[J].Neurol Sci，2008，29（Suppl 2）：S258-S259.

（收稿日期：2014-08-22 本文编辑：林利利）

小骨窗开颅血肿清除术是近年来兴起的一种微创治疗方法，手术操作简单，时间短，能迅速清除血肿，且术野清晰，能够准确区分血肿与脑组织边界，尽量减轻脑损伤，效果较好[11]。对于脑外伤硬膜下血肿的手术时机目前临床并无统一标准，病理学研究显示[12]，脑损伤30 min左右可形成血肿，6 h后出血导致的各种细胞分解产物及炎性介质又可作用于血肿周围脑组织，导致周围脑组织水肿、变形、坏死，最终出现不可逆性损害，因此有学者建议在超早期行手术清除血肿，以减轻引起的继发性脑损伤[13]。

本研究结果显示，观察组患者的总有效率高于对照组，手术时间及住院时间短于对照组，复发率及术后并发症发生率低于对照组，ADL评级明显优于对照组，差异有统计学意义。可见小骨窗开颅血肿清除术治疗老年脑外伤患者迟发硬膜下血肿的效果显著，能有效清除血肿，提高患者的日常生活活动能力，缩短住院时间，减少术后并发症。

[参考文献]

[1] 罗家扬.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析[J].中国医药指南，2011，9（15）：111-112.

[2] 严书德，张勇，顾建华.老年患者急性硬膜下血肿延迟小骨窗开颅临床研究[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（2）：117-118.

[3] Siddique MS，Fernandes HM，Woodridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission computerized tomography study[J].Neuvosurgey，2002，96（4）：736-741.

[4] 朱焕春.小骨窗开颅手术治疗老年性慢性硬膜下血肿体会[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（5）：108-109.

[5] Butcher K，Baird T，Parsons M，et al.A clinic study on minimally invasive treatment hypertensive relatively small amount of cerebral hemorrhage[J].Shaanxi Med J，2010，39（8）：989-1000.

[6] 刘华仁，张周义，徐财文，等.急性硬膜下血肿清除术后迟发性硬膜下积液的诊治[J].岭南现代临床外科杂志，2014，14（1）：44-45.

[7] Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous int racerebral hemorrhage[J].N Engl J Med，2001，344（19）：1450-1460.

[8] Zia E，Hedblad B，Pessah-Rasmussen H，et al.Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Hypertensive hemorrhage： debated nomenclature is still relevant[J].Stroke，2007，38（10）：2681-2685.

[9] 俞国鑫，俞若锋.标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性外伤性广泛硬膜下血肿临床观察[J].中国乡村医药，2012，19（10）：3-4.

[10] Nishimnra K，Mori K，Sakamoto T，et al.Management of subarachnoid fluid collection in infants based a long-time follow-up study[J].Acta Neurochir （Wien），1996，138（2）：179-184.

[11] 李天泉.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的手术技巧与效果观察[J].中国综合临床，2014，30（4）：405-407.

[12] 王宏国，蔡强，杜浩.小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（5）：168-169.

[13] Sessa M.Intracerebral hemorrhage and hypertension[J].Neurol Sci，2008，29（Suppl 2）：S258-S259.

（收稿日期：2014-08-22 本文编辑：林利利）