腔镜下治疗甲状腺良性肿块的价值

尹幼农

[摘要] 目的 探讨腔镜下治疗甲状腺良性肿块的临床价值。 方法 选择2011年1月～2013年12月本院收治的甲状腺肿块患者80例，将其随机分为观察组和对照组各40例，观察组采用腹腔镜手术治疗，对照组采用常规开放手术治疗，比较两组的手术相关情况及术后并发症情况。 结果 观察组手术时间显著短于对照组，切口大小显著小于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后感染、术后声音嘶哑及术中损伤甲状旁腺的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对甲状腺良性肿块患者进行腔镜手术，能显著减少术中出血，降低术后感染率，提高伤口美观度。

[关键词] 甲状腺；良性肿块；腔镜；开放手术

[中图分类号] R581.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0169-03

甲状腺及其周边分布了丰富的血管及神经，因此在甲状腺手术切除过程中常常造成大出血、神经功能障碍等。腔镜微创技术的应用使甲状腺手术得到了快速的发展。腔镜和超声刀的应用能够提供清晰的视野，避免了不必要的操作，降低了大出血的可能性，有助于患者快速康复。腔镜微创手术在甲状腺的治疗中应用相当广泛，除少数重度甲状腺癌外，大部分甲状腺疾病都能够实施腔镜微创手术[1]。腔镜甲状腺手术，因在颈部施术对微创和美容提出了更高要求[2]。已经发展出两大手术类型，一种是颈部无瘢痕内镜甲状腺手术，可从腋窝或胸壁入路，不会造成颈部瘢痕，有较好的美容效果，但手术创伤大，难度高，适用范围过小[3]；另一种是颈部小切口无气腔室内镜甲状腺手术，本研究中患者均接受此术，仅会在胸骨切迹上形成切口，较传统的7 cm左右减小至2 cm，无需CO2支持，可通过拉吊保障手术空间。该术创伤小，术后恢复迅速，安全性高，适用范围广，与第一种相比美容效果稍差，但经长期随访发现颈部瘢痕并不明显，患者较为满意[4]。本研究主要采用胸骨上切口入路手术，并与常规开放手术进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2013年12月本院收治的甲状腺肿块患者80例，均经体格检查、影像学检查确诊，将其随机分为观察组和对照组各40例，观察组中男13例，女27例，年龄19～50岁，平均（31.6±3.4）岁，甲状腺肿块大小0.5～5.0 cm，平均（1.6±0.3） cm，术后病理检查确诊甲状腺腺瘤16例，结节性甲状腺肿24例；对照组中男14例，女26例，年龄20～50岁，平均（31.7±3.5）岁，甲状腺肿块大小0.5～5.0 cm，平均（1.7±0.4） cm，术后病理检查确诊甲状腺腺瘤17例，结节性甲状腺肿23例；两组患者的性别、年龄、甲状腺肿块大小及病理检查结果等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者手术前均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

对照组采用传统的甲状腺腺叶切除术，患者取仰卧位，给予全麻，从胸骨切痕上端1 cm处将皮肤切开6 cm左右，对前肌群进行分离牵拉，夹住腺体上极，并将内缘和后缘进行分离，将上极外缘组织拨开，夹住腺体下极后将血管切断，最后彻底剜除甲状腺腺瘤及腺叶，确认止血，将开口缝合，置入多孔乳胶管负压进行引流。

观察组采用腹腔镜手术，患者取仰卧位，使头略后仰，全麻后行插管。从胸骨上方1 cm处作2 cm长切口，再纵向切开颈白线3～4 cm，将甲状腺下方气管充分暴露出来。随后进行钝性分离，牵拉颈前肌群，创建手术空间。从甲状腺下极进入假包膜，并沿真包膜钝性分离组织，将腺体完全暴露，并确认需要切除的范围，将甲状腺中静脉切断，随后处理甲状腺上下动静脉，将腺瘤彻底切除。如发现为恶性肿瘤，可继续加大切口，以便将患侧及峡部切除。如患者颈部无淋巴结转移，则不进行清扫。

1.3 观察指标

比较两组的手术相关情况及术后并发症情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

观察组手术时间显著短于对照组，切口大小显著小于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术情况的比较（x±s）

2.2 两组术后情况的比较

观察组术后感染、术后声音嘶哑及术中损伤甲状旁腺的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后情况的比较[n（%）]

3 讨论

传统治疗甲状腺多以开放式手术为主，这种方法可将病变部位充分暴露在视野内，利于手术的安全有效，但会留下7 cm左右的瘢痕[5]。随着微创技术的发展，其中腔镜辅助下甲状腺手术多见于基层医院[6]，主要是因其操作与传统手术差别不大，能够简单有效地暴露甲状腺，还具备了腔镜手术的如下优势：手术切口小，仅造成微小创伤，术中出血量较少，术后无明显疼痛感等[7]。腔镜放大技术的应用能够帮助施术者获得清晰的手术操作面，可有效防止对血管和神经造成误伤，但其手术操作空间较小，也给手术增加了一定的困难。相对传统手术，腔镜辅助微创手术与其手术操作处理较为相似，但其操作更简单，手术效果好，给患者造成的创伤小，且不会引发较多并发症，具有较高的安全性，在临床上容易被广大患者接受[8]，但甲状腺恶性肿瘤患者应当谨慎选择此术。本研究观察组采用腔镜下手术治疗，并与传统手术对其临床效果及术后并发症进行统计，以分析其临床效果。

腔镜手术具有显著优点，腔镜下进行甲状腺手术主要适用于[9]：①瘤体直径≤5 cm的良性腺瘤；②结节性甲状腺肿；③甲状腺腺体不会过大；④甲状腺乳头状癌直径<1 cm，腺体表层未受损，颈部没有检查到肿大淋巴结。但是对于部分患者仍有一定禁忌，包括[10]：①颈部曾经作过手术或进行过放疗；②有可能存在恶性肿块；③脏器功能受损，身体状况较差，无法进行全身麻醉；④存在严重的凝血功能障碍；⑤甲状腺术后复发性腺瘤。对存在恶性结节倾向的患者应及时改行开放手术；需彻底切除结节；当癌直径>1 cm时通过腔镜进行辅助切除，其余状况可改行开放手术。本研究入组均为良性肿块患者，相对于传统开放手术，观察组术中出血显著少于对照组，切口显著小于对照组，手术时间显著短于对照组，且观察组术后感染、术后声音嘶哑及术中损伤甲状旁腺的发生率显著低于对照组。其与传统手术的操作有很多相同之处，便于学习掌握；可在术中直接探查病灶以便准确做出判断；腔镜的放大作用有助于分辨喉返神经及甲状旁腺，从而避免发生意外损伤；无须注入CO2，不会引发相关并发症，但辅助腔镜手术会留有颈部切口瘢痕，因此要求施术者有一定的经验及操作技术。endprint

本研究总结本院实施腔镜下甲状腺手术的经验：①手术前应对甲状腺结节大小、有无钙化、包膜是否完好及血运等情况进行检查，一旦发现可能性较高的甲状腺恶性肿瘤患者，应采取开放手术治疗。②术中出血处理：甲状腺及其周围分布着丰富的血网，如果处理不当会造成大出血[11]。本研究中没有出现因手术而大出血的患者，且在术后也没有相关并发症。甲状腺手术中采用超声刀处理血管，其操作方法为游离-凝闭-切断，以实现止血。具体操作如下：分离出的甲状腺动静脉要保证≥1 cm一段，先用超声刀凝固再实施切断，操作过程中要避免误伤其他组织或血管，在手术过程中一旦出现无法控制的大出血，需马上实施手术。③有报道称内镜甲状腺手术过程中容易造成对喉返神经损伤，其主要原因可能是超声热力导致[12]。避免喉返神经损伤主要在于准备充分，积极预防，如：保证有清晰的解剖层次；对甲状腺各部位有明确定位；进行腺瘤剜除和组织分离时需尽量沿甲状腺固有包膜操作；将喉返神经充分暴露后再进行切除；可钝性分离甲状腺背面组织，避免长时间应用超声刀，从而防止热力造成神经损伤[13]。

总之，在有条件的医院，对甲状腺良性肿块患者进行腔镜手术，能显著减少术中出血，降低术后感染率，提高伤口美观度。

[参考文献]

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[11] 程雷，李克军.腔镜甲状腺手术入路研究进展[J].医学与哲学，2012，33（10B）：52-54.

[12] 梁盛枝，邓博，徐维，等.腹腔镜甲状腺次全切除术64例临床疗效分析[J].中国临床医生，2013，41（8）：49-50.

[13] 梅锋，邱凌，徐伟宏.经乳晕气管前人路在腔镜甲状腺手术中的应用[J].中国微创外科，2013，13（6）：493-495.

（收稿日期：2014-08-13 本文编辑：郭静娟）endprint

本研究总结本院实施腔镜下甲状腺手术的经验：①手术前应对甲状腺结节大小、有无钙化、包膜是否完好及血运等情况进行检查，一旦发现可能性较高的甲状腺恶性肿瘤患者，应采取开放手术治疗。②术中出血处理：甲状腺及其周围分布着丰富的血网，如果处理不当会造成大出血[11]。本研究中没有出现因手术而大出血的患者，且在术后也没有相关并发症。甲状腺手术中采用超声刀处理血管，其操作方法为游离-凝闭-切断，以实现止血。具体操作如下：分离出的甲状腺动静脉要保证≥1 cm一段，先用超声刀凝固再实施切断，操作过程中要避免误伤其他组织或血管，在手术过程中一旦出现无法控制的大出血，需马上实施手术。③有报道称内镜甲状腺手术过程中容易造成对喉返神经损伤，其主要原因可能是超声热力导致[12]。避免喉返神经损伤主要在于准备充分，积极预防，如：保证有清晰的解剖层次；对甲状腺各部位有明确定位；进行腺瘤剜除和组织分离时需尽量沿甲状腺固有包膜操作；将喉返神经充分暴露后再进行切除；可钝性分离甲状腺背面组织，避免长时间应用超声刀，从而防止热力造成神经损伤[13]。

总之，在有条件的医院，对甲状腺良性肿块患者进行腔镜手术，能显著减少术中出血，降低术后感染率，提高伤口美观度。

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[13] 梅锋，邱凌，徐伟宏.经乳晕气管前人路在腔镜甲状腺手术中的应用[J].中国微创外科，2013，13（6）：493-495.

（收稿日期：2014-08-13 本文编辑：郭静娟）endprint

本研究总结本院实施腔镜下甲状腺手术的经验：①手术前应对甲状腺结节大小、有无钙化、包膜是否完好及血运等情况进行检查，一旦发现可能性较高的甲状腺恶性肿瘤患者，应采取开放手术治疗。②术中出血处理：甲状腺及其周围分布着丰富的血网，如果处理不当会造成大出血[11]。本研究中没有出现因手术而大出血的患者，且在术后也没有相关并发症。甲状腺手术中采用超声刀处理血管，其操作方法为游离-凝闭-切断，以实现止血。具体操作如下：分离出的甲状腺动静脉要保证≥1 cm一段，先用超声刀凝固再实施切断，操作过程中要避免误伤其他组织或血管，在手术过程中一旦出现无法控制的大出血，需马上实施手术。③有报道称内镜甲状腺手术过程中容易造成对喉返神经损伤，其主要原因可能是超声热力导致[12]。避免喉返神经损伤主要在于准备充分，积极预防，如：保证有清晰的解剖层次；对甲状腺各部位有明确定位；进行腺瘤剜除和组织分离时需尽量沿甲状腺固有包膜操作；将喉返神经充分暴露后再进行切除；可钝性分离甲状腺背面组织，避免长时间应用超声刀，从而防止热力造成神经损伤[13]。

总之，在有条件的医院，对甲状腺良性肿块患者进行腔镜手术，能显著减少术中出血，降低术后感染率，提高伤口美观度。

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