警惕光明的杀手

明月

采访嘉宾

孔祥梅，女，眼科博士，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院副主任医师，硕士生导师。上海市眼科学会青光眼学组成员，上海市青光眼俱乐部秘书。从事青光眼与视神经疾病专业，擅长各类常见眼科疾病的诊治，尤其是青光眼的早期诊断以及药物、激光、手术治疗。

专家门诊时间：周一全天、周三全天

《科学生活》：开角型青光眼与闭角型青光眼的症状是否相同？该如何鉴别？

孔医生：开角型青光眼与闭角型青光眼的症状有所不同。闭角型青光眼发病相对更急，可能会出现急性大发作，眼科急诊经常会遇到，病人表现为眼睛胀痛、头疼、恶心、呕吐等，这种就是典型的急性闭角型青光眼大发作的表现。像这种有症状、病程比较短的情况，如果及时就诊，控制的效果还比较理想，不会对视神经造成太大的影响。

有些闭角型青光眼的患者表现为小发作，症状为鼻根部酸胀，看东西有虹视。比如看灯，不再是单一的白光，而是一圈一圈的像彩虹一样。这是因为小发作时眼睛有水肿，光线进入眼睛以后会发生折射，光线被散成彩虹那样，发出赤橙黄绿青蓝紫各色光芒，红色在最外面。如果有上述症状，那么，要当心可能是青光眼小发作。

还有一类慢性的闭角型青光眼，表现与开角型青光眼相似，没有什么症状，不易察觉，但病情在慢慢进展，对视神经的损害也是在慢慢进行的，这种损害反而更大，等到病人发现视野缺损时，已经是中晚期了，耽误了最佳的治疗时间。所以，定期的体检还是很有必要的。

《科学生活》：哪些原因可能会诱发闭角型青光眼？

孔医生：闭角型青光眼容易晚上发作，因为在黑暗的地方，瞳孔会散大，容易诱发闭角型青光眼的急性大发作。

另外，情绪激动也易诱发青光眼，就像激动时血压会升高一样，情绪激动时眼压也会升高。临床上经常会碰到，有些患者就因为和家里人闹不开心，吵了一架，结果就引发了青光眼，所以，要控制好自己的情绪。

有些人用了一些散瞳孔的药物，这里指的不一定就是点的眼药水，有时吃的某些药物或者静脉注射的某些药物也有扩大瞳孔的作用，比如，阿托品是常见的治疗胃肠道痉挛的药物，它就有扩大瞳孔的作用，可能会诱发青光眼。这些副作用在说明书里面都有说明，所以，大家在服用药物之前，要看一下说明书。

还有，手术时需要做的全身麻醉，也会常规使用一些会引起瞳孔放大的药物，所以，医生手术前也会询问病人。需要提醒大家的是，并非所有人在以上诱发因素的作用下都会青光眼急性发作，而是针对那些有闭角型青光眼解剖因素的人，比如，远视、小眼球等。

《科学生活》：青光眼的治疗方法有哪些？

孔医生：闭角型青光眼的治疗相对比较简单，如果病人的房角只关闭了一部分，而剩下的房角还可以代偿，保持正常引流，这时眼压不会高，像这种早期的、轻度的闭角型青光眼可以采用激光或者小手术虹膜周边切除的方法来解决房角进一步关闭的问题，从而控制疾病的发展。除此之外，还可以滴用毛果芸香碱药水，通过缩瞳孔把房角拉开，增加房水流出。

对于严重的，已经到了中、晚期的或者是眼压很高的闭角型青光眼的患者，就要采取手术的方法，常规是做外滤过手术。既然产生的房水无法流出去，我们就通过手术的方法造一个通道，将房水引流到眼睛外面然后排掉。这也是目前最常用的青光眼手术方法。

对于原发性开角型青光眼的治疗原则和闭角型青光眼有所不同。开角型青光眼首选的治疗方法是药物治疗，现在治疗青光眼的药物有很多，药物的作用机制就是保持房水的平衡，降低眼压。方法有两个：一个是使房水的生成减少，就像水龙头一样，既然水的排出减少了，那么，就把水龙头开得小一点，这样就平衡了；另一个用一类药物是促进房水的排出。房水正常生成，排出减少，那么，就增加一些排出的量，使两者保持平衡。按照药物的作用机制和受体的不同，可将药物分成五大类。目前最常见、效果也最好的一类药物是前列腺素类似物，它是1996年才发现的一类新药，是一种促进房水排出的眼药水。从药物的机理来说，促进房水排出的药物更符合生理状态。而抑制房水生成的药物在减少房水生成的同时也会部分影响眼睛营养的供应。

《科学生活》：前列腺素类似物这类药在使用的过程中有没有什么禁忌证？

孔医生：这类药的一大好处就是没有一个很明显的全身副作用。到目前为止，这类药出现的不良影响主要发生在眼睛局部，使用的早期可能会出现眼睛的充血、发红，或者用了一段时间以后有的人会出现黑眼圈、眼睫毛增长、眼眶凹陷加深等情况。这里有个小插曲，因为发现这个作用以后，国外的一家公司研制出一种刷睫毛的睫毛增长液笔，主要就是这种药物成分，只要刷在睫毛根部，睫毛就会自然增长，比睫毛膏要自然得多，现在这种产品已经上市。这是一个将药物的副作用成功地转换成产品的例子。

因为青光眼的药物是需要终身使用的，所以，对药物的副作用还是很受关注的，如果副作用很大也没办法长时间使用。尤其青光眼的病人中很多是老年人，老年人的心、肺功能都不是很好，而这类药对心脏、肺脏都没有影响，相对比较安全。不过，前列腺素类似物这类药物有选择性，主要对原发性开角型青光眼有效，而对大部分闭角型青光眼无能为力。当然闭角型青光眼中的一小部分，比如，经过激光治疗后的患者，或者一部分房角还是开放的患者，还是可以使用这类药物的。

《科学生活》：激光治疗青光眼的原理是什么？

孔医生：激光治疗里面也有很多种类，在门诊就可以做，治疗时间也非常短，做好就可以回家。激光治疗比较简便，也没有切口，两种类型的青光眼都可以选择激光治疗，但两者的治疗方法不同。对于闭角型青光眼而言，原因在于房水排不出去，这和房水产生的机制密切相关。房水由后房的睫状体产生，经过瞳孔到达前面的房角再排出去。但是很多时候，房水在经过瞳孔的这条路是不通畅的，我们叫瞳孔阻滞。激光的作用就是在虹膜的边上打个洞，让房水直接从这个洞里流出来。这样就可以绕过瞳孔，解决了房水排不出去的问题。这是闭角型青光眼比较常用的方法，而且效果也非常好，所以如果青光眼能做到早发现、早治疗，效果是很好的，也不会对视神经造成不可逆性的伤害。endprint

而对于开角型青光眼的激光治疗，机理就不大一样了。因为开角型青光眼问题不是出在瞳孔阻滞，而是出在小梁网这个地方。小梁网是房角的一个结构，如果小梁网里面垃圾堆了很多，就像很久没有清理的下水道，那么，房水也没法流出去。激光治疗的作用就相当于清理下水道，把阻塞和沉淀在小梁网里面的垃圾都清除掉，恢复小梁网的正常结构。这个激光手术称为选择性激光小梁成形术，是一个比较新的技术，也就使用了十几年的时间。这个手术的疗效，国外报道得都很好，但是，我们和国内几家大的眼科中心沟通下来，觉得在我国的效果没有国外好。当然，这可能和人种的差异有关，这个手术在我国的有效率在50%～60%，国外报道的有效率在80%～90%，差距还是很大的。因为这个激光所用的能量比较低，相应地治疗作用也比较微弱，降低眼压的幅度不是很大，持续有效的时间也不是很长久，一般也就持续1～2年之后就失效了，当然，之后还可以重复做激光。

所以，开角型青光眼首选的是药物，因为药物的效果还是比较好的。当然，有些人一个药用了一段时间以后效果不好了，可以换一种药物或者再加一个药，如果加到三种药物用下来眼压控制得还不是很好的话，就要考虑手术了。

开角型青光眼的手术也是做一个滤过性手术，人工造一个通道。这是一个经典的手术，非常成熟，已经有五六十年的历史。除了这个经典的小梁切除术以外，还有一些其他的手术方式，包括引流钉植入术、减压阀植入术等。

《科学生活》：青光眼手术后需要注意哪些问题？

孔医生：其实，青光眼手术本身并不难，但是术后的护理十分重要。需要维持一个功能很好的滤过道。因为眼睛在开刀以后，需要愈合，所以，早期需要用一些抗炎药物，帮助伤口减轻炎症、防治感染、抵抗疤痕的形成。手术后病人要饮食清淡，很多病人会陷入误区，以为开了刀就需要大补，肉汤、鱼汤轮番上阵，这对于青光眼的病人来说就是错误的。因为大补会促进伤口很快愈合，我们好不容易帮助病人建了房水流出的通道，很快就长好了、堵住了，房水又流不出来了，那通道不是白建了吗？所以，术后3个月要饮食清淡，3个月之后，滤过道也基本形成了，那时，再恢复正常饮食就没关系了。

《科学生活》：青光眼患者的日常饮食应该注意什么？

孔医生：对青光眼患者平时的饮食也没有特别的要求，正常的饮食就可以了，但是建议不要食用那些会收缩血管、减少血供的食物，比如，浓茶、浓咖啡等。因为血管收缩以后会减少血供，一方面视神经受着高压的压迫；另一方面供血减少，营养也减少，相当于降低了抵抗力，那么，对视神经的损害就更大了。

同时，建议青光眼的患者要保持乐观的心态。患青光眼的人群大都有“青光眼性格”。那么，什么样的人容易得青光眼呢？研究发现，那些特别焦虑、抑郁的人患青光眼的比例比较高。我在临床上也会碰到这样的病人，在得了青光眼以后就会特别焦虑，特别担心自己的病，其实这种焦虑的情绪对疾病是没有好处的。我们提倡青光眼的患者要“在战略上藐视敌人，在战术上重视敌人”，就是说不要太把青光眼当回事，得了青光眼就要去接受它，然后学会去积极治疗、控制好病情。不能因为得了青光眼连班也不上了，在家里面成天坐卧不安。同时，战术上又不能马虎，要及时就医、治疗，一定要按时用药、定期回访。一定要认真遵从医嘱，医生开的药水，每天滴几次，什么时候滴，一定要严格执行，就像得了高血压、糖尿病必须按时服药、注射胰岛素一样不能马虎。

定期随访也很重要，主要是看青光眼的病情有没有什么变化。比如，使用同样的药，但有些病人使用一段时间以后，病情并没有控制好，可能就需要对药物进行调整，或者换一种药，或者加一种药，建议那些病情比较稳定的青光眼患者一两个月来复诊一次，如果是刚开始治疗的患者两三周就要来复诊一次。

青光眼的病人一定要定期测视野。在青光眼的短期治疗时，病人每次来，医生都会给他们测眼压，眼压当然是一个很重要的指标，控制眼压的根本目的是为了把视神经控制好，让视神经不要再进一步恶化。因为对视野的测试可以反映出很多信息，可以详细区分视神经是稳定的、还是病情也在发展。而单纯凭借医生查看眼底，得出的数据就没有那么准确。这里面视野的检测也是通过机器进行的。建议青光眼的患者每半年到一年查一次视野。

《科学生活》：青光眼患者的预后情况怎么样？

孔医生：大部分青光眼患者的预后都是不错的，大家要有信心。以前国外统计过，青光眼导致的失明占到10%，当然，随着人们对疾病的重视程度的提高，如果在很早期就能发现，加上积极配合治疗，那么，失明的概率会更低。那些严格遵从医嘱的患者，如果控制得好，病情稳定。往往就是那些不重视的患者，医生开了药以后也不按时滴，这样对控制病情就很不利。

在平时的运动中，要避免做那些需要屏气、会增加眼球压力的运动，比如，举重、潜水。另外，生活要有规律，不要熬夜，这对眼睛也不好。对于闭角型青光眼的患者，不大适合到黑暗的地方去，比如，电影院等，因为在黑暗的状态下，瞳孔会散大，虹膜堆积会把房角堵住。当然，开角型青光眼的患者就不需要注意这个问题。

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