自体外周血干细胞移植治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期38例＊

陕西省咸阳市中心医院传染科（咸阳712000）

赵文轩 张瑞娟△ 刘海玲 聂青和 刘小莹 郑宏波 吕宽厚 魏 娜

肝炎肝硬化是一种终末期肝病，目前治疗终末期肝病最理想的方法是原位肝移植，而肝供体缺乏等限制了其应用。研究证实不同来源的干细胞具有自我更新、高度增殖和定向分化为肝细胞的特性，因而干细胞移植治疗可成为替代肝移植的最佳手段。相关研究提示骨髓干细胞及脐血干细胞移植治疗肝硬化能改善患者生化学指标及症状。本研究回顾性观察了外周血干细胞经肝动脉肝内移植术治疗乙型肝炎肝硬化患者的疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 两组病例均选自2011年8月至2012年6月咸阳市中心医院感染科住院患者。对照组20例，其中男性14例，女性6例，年龄32～68岁，平均年龄51.3岁。观察组38例，其中男性27例，女性11例，年龄36～72岁，平均年龄52.6岁。两组患者治疗前均存在乏困、纳差、腹胀，观察组中25例患者有腹水存在，2例患者治疗前有反复肝性脑病症状，对照组中12例患者有腹水存在。两组患者Child-Pugh评分均为B、C级。诊断均符合2010年中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎肝硬化诊断标准［1］，且符合以下条件者：①HBsAg阳性，行抗病毒治疗后HBVDNA低于检测下限；②排除合并HAV、HCV、HEV和HIV感染，排除其他原因引起的肝硬化；③排除原发性肝癌；④非妊娠妇女；⑤手术时无严重并发症（肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、顽固性腹水等）。本研究方案实施前已通过咸阳市中心医院伦理委员会审核批准，治疗前同患者签署知情同意书。

2 治疗方法

2.1 常规治疗：两组患者均卧床休息，同时限钠、限水，未输注人血白蛋，常规服用抗病毒药物，并予多烯磷脂酰胆碱464mg，加用10%葡萄糖100ml中静滴，1次／d；还原性谷胱甘肽1.8g加入10%葡萄糖100ml中静脉滴注，1次／d；维生素C 3.0g，维生素B60.2g加用10%葡萄糖250ml中静脉滴注，1次／d。观察组在上述治疗的同时，给予自体外周血干细胞经肝动脉介入移植术。

2.2 干细胞移植：治疗前予清淡饮食，并向患者签署知情同意书，治疗前3d予患者皮下注射人粒细胞集落细胞刺激因子150μg，2次／d，治疗前1d行碘过敏试验、碘静脉实验，双侧腹股沟备皮。采用德国费森尤斯公司研发的血细胞分离机COM-TEC进行血细胞分离，选用anto-MNC程序，安装一次性血细胞分离管路，连接血细胞保存液及抗凝剂，机器自我检测，预充，预充无误后选用18G留置针连接患者双侧肘正中静脉，血细胞分离机开始分离，一般采集干细胞70～80ml。

采集完毕后在数字减影血管造影下经股动脉穿刺插管，置管于肝固有动脉进行造影，观察肝内血管情况及有无占位性病变。如无肝内占位，可将采集的干细胞悬液缓慢的注入肝动脉；术毕拔管，穿刺点加压包扎后返回病房，穿刺侧下肢制动24h。3d内避免剧烈运动，治疗后予常规保肝、对症治疗。

3 观察指标 采用全自动生化仪检测两组患者治疗前以及治疗后4周、12周和24周血浆中ALB、TBIL和PT水平。

4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，两组患者治疗前后比较采用配对样本t检验，相同时间段两组患者间比较采用独立样本t检验，结果以（±s）表示；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

结 果

1 治疗前后各时间段患者血清学指标变化情况：对照组治疗后各时间段患者ALB、TBIL和PT水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与观察组治疗前比较，观察组患者治疗后4周ALB含量升高，TBIL和PT下降但差异无统计学意义（P＞0.05）；患者治疗后12周和24周血清中ALB水平显著上升，TBIL和PT显著降低（P＜0.05或P＜0.01）。与对照组比较，观察组治疗前和治疗后4周各指标间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后12周和24周各指标间差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 治疗前后患者的肝功能指标变化情况

2 治疗后两组患者临床症状和体征情况：对照组患者治疗后4周8例（40.00%）症状有所改善；观察组患者治疗后4周，30例（78.95%）症状开始改善。对照组患者治疗8周后，腹胀、食欲、乏困和腹水的改善或减轻率分别为50.00%、40.00%、55.00%和50.00%；观察组改善或减轻率分别为84.21%、78.95%、86.84%和92.00%；经χ2检验，两组患者在腹胀、食欲、乏困和腹水的改善或减轻方面差异均具有统计学意义（P 均＜0.05）（附图）。

3 不良反应：38例行自体干细胞移植术患者，术中及治疗后未发现严重不良反应及并发症。1例患者治疗后活动过早，导致穿刺部位出现渗血，予加压止血后出血停止。

附图 两组患者治疗后8周临床症状改善情况

讨 论

国内外许多学者分别从不同角度报道了自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化，患者肝功能得到不同程度的改善［2、3］。现已证明骨髓干细胞既有自我复制和高度增殖能力，又有多向分化潜能。体外研究及动物研究发现，骨髓干细胞在细胞因子的诱导下可向肝细胞分化，并可释放多种细胞因子，从而参与肝结构和功能的修复和重构［4～6］。但骨髓干细胞采集术需在手术室进行，采取骨髓200ml，同时需进行体外分离及纯化，操作较复杂，易合并污染，不利于在地市级医院推广。近年来，外周血造血干细胞移植治疗相关疾病已在临床广泛应用。多项研究表明经动员采集的外周血干细胞中无论是造血干细胞还是造血前体细胞的数量都接近或超过骨髓中的含量［7］。

我们治疗前对患者应用人粒细胞集落细胞刺激因子150μg，2次／d，共用3d，手术当天检查血常规，待单核细胞升至1.0×109／L左右时，应用血细胞分离机提取干细胞。然后将提取的干细胞直接注入肝脏。操作简单，损伤少，所用耗材均为一次性管路，极大的避免了干细胞出现污染及患者感染的情况。且COM-TEC为最新代的血细胞分离机，操作简单，分离效率高。治疗后观察38例患者均未出现严重不良反应。我们近期临床观察发现患者的乏困减轻，食欲好转，腹胀减轻，实验室检查生化指标提示ALB水平有所上升，胆红素水平下降，凝血功能好转，与治疗前及对照组比较，具有统计学差异。因肝炎肝硬化患者ALB普遍偏低，且易合并腹水，治疗过程中ALB需求量大，给患者带来沉重的经济负担。此项手治疗后，新生的肝脏细胞增多，肝脏合成功能改善，ALB水平升高，一定程度的减少了血液制品的输注，减轻了患者的经济负担。其中1例老年男性患者，为乙肝肝硬化失代偿期，反复出现肝性脑病，多次复查血氨均升高，行干细胞治疗后患者未再出现肝性脑病症状，8个月后复查ALB处于正常范围，血氨已降至正常，其后续疗效正在继续观察中。

目前相关研究表明骨髓干细胞移植治疗终末期肝病近期疗效肯定，远期疗效相关报道较少。目前自体造血干细胞移植在血液系统疾病及恶性肿瘤的治疗上得到了肯定，我们采用自体外周血干细胞移植治疗肝炎肝硬化，较骨髓干细胞移植创伤小，虽不能给肝病患者带来治愈性的效果，但能改善患者自觉症状，改善患者生化学指标。肝炎肝硬化患者，目前国内外无特异性治疗，大都予保肝、对症、支持治疗，疗效有限。干细胞移植治疗终末期肝病，给肝硬化患者提供了一种新的治疗方案。目前我们尚处于近期观察，远期疗效及对肝癌的发生有无影响，尚需进一步的观察。

［1］中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

［2］Zhang Z，Lin H，Shi M，et al.Human umbilical cord mesenchymal stem cells improve liver function and ascites in decompensated liver cirrhosis patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2012，27（2）：112-120.

［3］Pai M，Zacharoulis D，Milicevic MN，et al.Autologous infusion of expanded mobilized adult bone marrow-derived CD34+cells into patients with alcoholic liver cirrhosis［J］.Am J Gastroenterol，2008，103（8）：1952-1958.

［4］Roelandt P，Pauwelyn KA，Sancho-Bru P，et al.Human embryonic and rat adult stem cells with primitive endoderm-like phenotype can be fated to definitive endoderm，and finally hepatocyte-like cells［J］.PLoS One，2010，5（8）：12101.

［5］Sakaida I.Autologous bone marrow cell infusion therapy for liver cirrhosis--now and future［J］.Rinsho Byori，2011，59（12）：1092-1098.

［6］Lee YJ，Moon JH，Kim JG，et al.Prospective randomization trial of G-CSF-primed induction regimen versus standard regimen in patients with AML［J］.Chonnam Med，2011，47（2）：80-84.

［7］任富鹏，刘会兰，孙自敏，等.同胞HLA相合供体外周血造血干细胞移植与其联合骨髓移植治疗恶性血液病疗效的单中心比较分析［J］.中国实验血液学杂志，2011，19（2）：404-409.