多平面手术治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效评价

李国栋，郭 星，徐乐昕

(1山西省人民医院耳鼻咽喉科，太原 030012;2中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科;*通讯作者，E-mail:ent010@163.com)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome，OSAHS)对人体的危害已经得到了广泛共识，欧洲国家发病率为1.0%－2.7%，我国为 3.4%，并且发病率逐年增高。OSAHS的发病与上气道的结构异常密切相关，单纯的悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)国外统计远期疗效有效率50%左右［1］，郭星等统计远期疗效有效率60%［2］，而大多数重度OSAHS患者不仅存在腭咽平面阻塞，还存在着舌体肥大、鼻腔、鼻咽等多个平面的阻塞，因而远期疗效有效率更差。为了提高上气道存在多个平面阻塞的重度OSAHS患者的远期疗效，我科于2007－05～2009－05针对多平面阻塞的重度OSAHS患者进行综合治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究分为OSAHS组和对照组，收集2007－05～2009－05在中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科诊断为重度OSAHS并行相关手术治疗的30例患者为研究对象。其中男性27例，女性3例，年龄28－61岁，中位数41岁。对照组选取同期门诊自愿者30例为研究对象，男性23例，女性7例，年龄23－65岁，中位数36岁;无打鼾史，无呼吸系统、循环系统及血液系统疾病。

1.2 临床体征

1.2.1 腭舌平面分级 根据Friedman等［3］的研究分级，患者坐位自然张口，不用压舌板，发“啊”，观察软腭位置，Ⅰ度:扁桃体、腭弓和软腭清晰可见，2例;Ⅱ度:悬雍垂、腭弓及扁桃体上极清晰可见，14例;Ⅲ度:舌体肥厚，只能见到一部分软腭，悬雍垂根部、腭弓、扁桃体见不到，11例;Ⅳ度:舌体明显肥厚，只见到硬腭，3例。

1.2.2 体重指数(body mass index，BMI)患者BMI26.9－41.1 kg/m2，平均(29.1±1.2)kg/m2，根据“中国成人体重指数分类建议”的标准［4］，超重(BMI 24－28 kg/m2)8例;肥胖(BMI 28－30 kg/m2)13例;病态肥胖(BMI≥30 kg/m2)9例。

1.2.3 多导睡眠监测(PSG) 所有患者均采用美国产Poly smith多导睡眠监测仪进行术前监测，AHI术前为42.2－107.5 次/h，平均(68.5±12.1)次/h，根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉组2009年发表的指南标准［5］，30例OSAHS患者均为重度阻塞型。

1.2.4 相关疾病 实验组30例患者中，有高血压病史者18例，入院时收缩压158－192 mmHg，舒张压101－118 mmHg，术前控制收缩压至130－150 mmHg，舒张压90－100 mmHg。有糖尿病史者6例，术前检查空腹血糖7.6－11.2 mmol/L，给予糖尿病饮食，监测空腹及三餐后2 h血糖波动范围，4例患者按照既往治疗方案用药;2例患者餐后2 h血糖波动15.1－18.9 mmol/L，给予胰岛素治疗控制血糖至8－10 mmol/L。30例患者均行常规术前检查，未发现明显手术禁忌证。

1.3 手术前后口咽及颈围测量方法

采用自制已获得国家专利的口内测量器进行测量［6］，包括腭咽后区测量仪和反张尺。受测者坐位，张口不发“啊”，自然呼吸。①腭舌弓间距:根据Shepard等的研究结果选取软腭游离缘最高点下1 cm处为测量平面测量;②悬雍垂与咽后壁间距:悬雍垂游离缘至咽后壁水平距离;③悬雍垂长度:悬雍垂基部至其游离缘的垂直距离。

颈围:受测者坐位，用皮尺在甲状软骨下方、第七颈椎上方环颈一周测量。

1.4 手术方法

术前根据口咽测量、电子纤维喉镜检查、Mailer检查及相关鼻部检查，依据结果判断阻塞平面，提出手术方案，按照患者同意后的手术方案执行。30例患者均采取气管插管全身麻醉下行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)，其中13例在同期行鼻部和/或舌部手术时因手术并发症风险较高，为防止术后窒息，术前行气管切开后插管全麻。

UPPP术基本步骤:插管全麻，有鼻腔平面狭窄的患者先行鼻部手术:鼻内镜下切除偏曲的鼻中隔及部分下鼻甲。剥离法切除扁桃体(伴咽扁桃体肥大者鼻内窥镜下切除)，切除部分软腭及肥厚的咽侧束、悬雍垂，对位缝合。缝合软腭黏膜时，将软腭鼻侧黏膜尽可能翻入口腔与黏膜对位缝合，以便扩大软腭与咽后壁之间的距离。颏舌肌前徙术步骤:口内黏膜移行部切开暴露颏区，范围下至下颌骨缘处，两侧至颏孔，保护颏神经，标记切骨线、颏正中线，裂骨钻切断颏部骨皮质，薄骨凿断桥，前移颏部骨块1 cm，用下颌4孔长间距板8 mm钛钉固定，止血缝合。舌部分切除术步骤:磨牙开口器张口，牵舌体，其中后1/3中线处切除长4－5 cm，宽2 cm左右，深1.5－2 cm的舌根组织，褥式缝合止血。

1.5 随访及评价指标

本研究患者随访最短时间为36个月，最长随访时间48个月，中位数41个月。全部随访患者均行PSG检查。失访1例计入无效组。术后疗效评价以2009年指南为标准［5］。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况及术后并发症

30例患者均行UPPP手术治疗，手术过程顺利;同期行鼻中隔偏曲黏膜下切除术7例，鼻中隔偏曲黏膜下切除术加下鼻甲部分切除术者15例，鼻中隔偏曲黏膜下切除术加舌体部分切除术3例，颏舌肌前徙术加舌体部分切除术2例，舌体部分切除术3例。13例患者为防止术后窒息等并发症，给予预防性气管切开后插管全麻，术后3－6 d拔除气管套管，均无气管切口感染等并发症，切口8－22 d愈合，平均13 d;6例拒绝气管切开的患者术后入ICU病房观察24 h后均顺利拔管。1例颏舌肌前徙术加舌体部分切除术患者，术后有颏部麻木感、厚硬感，4个月消失;无下颌骨骨折、下前牙根损伤及骨髓炎发生;8例舌体部分切除术患者均无舌根感染及舌体运动障碍，10－14 d拆线;6例患者术后轻度鼻腔返流，4个月后均消失。

30例患者术后的主诉症状均有不同程度改善，5例患者至随访时仍偶有轻度咽干、咽异物感，可耐受无需处理;无术中术后大出血，无心脑血管病变等严重并发症，术后未见咽腔狭窄。

2.2 疗效评价

患者术后经过36－48个月的随访，AHI 3.1－71.0 次/h，由术前(29.9±5.3)次/h 降低到(14.9±13.1)次/h，BMI 25.8－36.1 kg/m2，平均(27.5±1.1)kg/m2(见表1)。AHI、BMI、腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、悬雍垂长度等测量值术前、术后有统计学差异(P＜0.05);术后疗效评价根据2009年指南［5］可以得出:有效率80.0%，其中治愈(AHI＜5次/h)6例，显效(AHI＜20次/h且降低≥50%)11例，有效(AHI降低≥50%)7例;无效6例，无效率20.0%。

术前颈围、BMI、腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、悬雍垂长度两组比较有显著性差异(P＜0.05)，术后颈围、BMI两组比较有显著性差异(P＜0.05)，而腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、悬雍垂长度两组比较无显著性差异(P＞0.05)。

表1 OSAHS患者与对照组术前术后各检测指标的比较Table 1 Comparison of indicators in OSAHS and controls before and after surgery

3 讨论

3.1 多平面手术治疗的意义

关于OSAHS的诊断及愈后评价标准已得到广泛的共识，但可供患者选择的治疗方案仍然不完全统一。自1981年Fujita等［8］首次报道了UPPP手术治疗方案以来，已在临床得到广泛应用，是目前外科的主要治疗手段，但是单纯的UPPP手术远期疗效有效率仅50%左右［1］，且主要对于轻中度、阻塞平面位于腭咽部的患者治疗效果较佳，而重度OSAHS患者多数不仅仅存在单一的狭窄平面，故远期有效率较低;据郭星等统计对于有多平面阻塞的OSAHS患者单纯UPPP治疗远期疗效有效率为60%［2］，而且随着阻塞程度的加重有效率下降。

本研究中对30例伴有鼻部症状和/或舌体肥大的重度OSAHS患者，采取相应的多平面手术治疗措施;其中2例舌体明显肥大的患者行颏舌肌前徙术+舌体部分切除术，有效地扩大了舌根后区的前后径，远期疗效满意，证明了与呼吸相关的颏舌肌对保持咽腔的开放尤为重要、且具有代表性［9］;共8例舌体肥大患者接受舌体部分切除术，共25例患者行鼻中隔偏曲黏膜下切除术。本组疗效评价标准采用将AHI提高＜50% 的患者均定为无效，通过综合治疗使手术远期疗效有效率提高至80.0%，比既往各家报道的33%－77%［10，11］略偏高。考虑实验组均为重度OSAHS患者，所以对于有多平面阻塞的OSAHS患者，同期行多平面的个体化手术治疗方案，远期疗效较佳且稳定。

3.2 OSAHS患者的疗效

引起OSAHS的主要原因是上气道解剖结构的狭窄、阻力的增加、气道塌陷等原因，咽腔与睡眠相关的腭肌收缩能力丧失在上气道塌陷过程中有重要作用［12］。30例重度OSAHS患者术前腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、悬雍垂长度等两组比较有显著性差异，致使OSAHS患者上气道软腭悬雍垂后区的横截面积明显降低;UPPP手术切除咽腔肥厚的软组织，扩大了咽腔的左右径及前后径;术后腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、悬雍垂长度等都有了明显的变化，并且悬雍垂的长度测量值低于对照组，从而有效地扩大了咽腔的横截面积，使OSAHS患者症状得到缓解，提示我们今后UPPP手术时咽腔左右径和前后径尽可能扩大到健康人水平，以便取得满意的手术效果。

OSAHS患者术后疗效有效率可随时间而逐渐下降，本组30例重度OSAHS患者术后36－48个月随访有效率仍达到80.0%，分析原因主要是伴有鼻部疾病和/或舌体肥大的患者同期行鼻部和/或舌部手术治疗，避免了鼻部阻塞和/或舌体肥大而未行Ⅱ期治疗影响术后效果，实验组通过综合治疗使重度OSAHS患者也取得了满意的疗效。而无效组的6例患者中，除1例失访外其余5例均伴鼻部症状及舌体肥大，而同期仅行鼻部治疗，未做同期或后续舌体肥厚的治疗致使疗效不满意。咽侧壁脂肪增多导致的侧壁内移是引起气道横截面积减少的另一个主要原因，本实验术后长期随访过程中建议患者严格控制体重，执行均较满意，这也是本实验远期疗效有效率良好的一个重要因素。

3.3 气管切开的应用

UPPP术普遍开展以来，术后早期窒息引起的呼吸骤停是患者意外死亡的常见原因，术中术后大出血是另一个常见的意外死亡原因。而呼吸骤停发生的主要原因是全麻插管不成功、术后过早拔除全麻插管、术后咽腔的肿胀、同期行鼻部手术以及术前、术中应用麻醉药物抑制呼吸［13］。患者一旦出现上述意外情况，抢救时保持呼吸道通畅防止窒息死亡是至关重要的，此时再行气管切开无论时间上还是人员上，多数情况不能及时完成，而气管内插管因为术区肿胀或出血也不易顺利完成，极易错过抢救时机。气管切开可能会给患者增加痛苦，或有可能增加住院日，但是与术后带管入ICU观察治疗相比较，患者清醒带管会更加痛苦，且影响术后心理状况，治疗费用也会明显增加;并且拔管后仍有出现严重并发症的可能，如大出血、呼吸道阻塞，仍需要进行气管切开抢救，否则极易出现窒息。因此，对于气管切开后全麻插管，是避免术中术后窒息死亡最有效、最安全的措施。

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