高清窄带成像内镜联合微型超声探头诊断早期大肠癌及癌前病变的临床价值

张宝刚，李长锋，杨 蕾，李丹丹，张 斌

（吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033）

随着内镜设备及技术的发展，内镜在形态学上能够区分大肠息肉样病变为肿瘤性或非肿瘤性病变，进而可避免活检或提高靶向活检准确性。微型超声探头能够准确判断消化道肿瘤浸润深度。本研究通过高清窄带成像内镜与微型超声探头相结合，预判大肠息肉样病变的性质及肿瘤浸润深度与组织病理学对比，探讨其对早期大肠癌及癌前病变的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择2013年7月至2013年12月于吉林大学中日联谊医院内镜中心行结肠镜检查发现的大肠息肉样病变，并行病理诊断的患者。排除肠道准备差、炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病、已知的大肠癌患者。

1.2 研究设备

采用Olympus图像处理装置CV－260SL及内窥镜冷光源CLV－260SL，内镜型号为CF－H260AI，Olympus超声内镜主机EU－ME1，Olympus微型超声探头驱动器 MAJ－935，Olympus微型超声探头UM－DP12－25R及 UM－DP20－25R。

1.3 研究方法

所有患者检查前4－5h口服和爽（聚乙二醇电解质散）行肠道准备，并接受大肠镜检查。所有患者内镜检查均由两名高年资内镜医生进行。普通白光模式下进镜至盲肠，退镜时观察大肠黏膜，发现病变后，冲洗和吸净病变表面粪便及黏液，再按序进行：（1）普通模式下肠镜对息肉样病变轮廓、表面结构、微血管形态进行图像清晰度评分计算；（2）切换到NBI模式，对息肉样病变轮廓、表面结构、微血管形态进行图像清晰度评分计算，并根据息肉样病变表面颜色、表面结构和微血管形态进行评价分型；（3）根据息肉样病变大小形态不同分别采用靶向活检或内镜下切除后标本送检病理；（4）根据NBI分型考虑癌变的患者，于肠腔内注入脱气水及变换体位，使病变淹没在水中，经内镜活检孔插入超声探头，将超声探头置于病变处进行扫描，对病变行T分期，之后靶向活检，并根据T分期，分别采用内镜下切除或外科手术切除，术后标本送检病理。以病理组织学检查为诊断的金标准。对结果进行回顾性评价，内镜医生和病理医生均不知对方检查结果，将内镜诊断和病理诊断结果进行对比分析。

1.4 诊断标准

内镜图像清晰度评分标准：1分为完全辨认不清；2分为模糊可见；3分为较清晰；4分为非常清晰。

NBI内镜诊断标准[1]：采用NICE分型方法。根据病变颜色、微血管结构和表面结构，将大肠息肉样病变分为3种类型：Ⅰ型病变与背景颜色相同或更明亮，没有血管或者孤立的带状血管穿过病变；Ⅱ型病变与背景颜色相比更加褐色，褐色血管环绕白色结构，椭圆形、管状或分支状白色结构被褐色血管包绕；Ⅲ型与背景颜色相比更加褐色并常出现白色区域，血管显著变形或缺失，表面结构畸形或结构消失。Ⅰ型常见于非肿瘤性病变，Ⅱ、Ⅲ型常见于肿瘤性病变，Ⅲ型常见于大肠癌。

超声内镜大肠肿瘤浸润深度T分期[2]：T1期肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层；T2期肿瘤侵犯固有肌层；T3期肿瘤侵犯浆膜层；T4期肿瘤侵犯肠壁全层及周围组织或器官。其中T1期定义为大肠早期癌。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料系用百分数表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 患者97例，其中男61例，女36例，年龄27－83岁，平均年龄54.6岁，共发现息肉样病变177个。

2.2 病理结果

177个病变中，增生性或炎性息肉70例；腺瘤91例，其中高级别瘤变2例；腺癌16例，其中早期大肠癌7例。

2.3 NBI与普通内镜图像清晰度比较

NBI与普通内镜对病变轮廓、表面结构及微血管形态的显示差异均有统计学意义P＜0.01，NBI明显优于普通内镜，见表1。

表1 177个病变NBI与普通内镜图像清晰度比较

2.4 NBI内镜诊断与病理组织学诊断比较

高清窄带成像内镜根据NICE分型对177个病变进行评价，Ⅰ型69例，其中63例病理诊断为非肿瘤性病变；Ⅱ型90例，其中83例诊断为肿瘤性病变；Ⅲ型18例，16例诊断为腺癌，2例诊断为高级别瘤变。见表2。

高清窄带成像内镜对大肠肿瘤性病变诊断预测的准确性、敏感性、特异性分别为92.7%、94.4%、90%，阳性预测值93.5%、阴性预测值91.3%。见表3。

表2 NBI内镜诊断与病理类型比较

表3 NBI内镜鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变与病理结果比较

2.5 大肠癌T分期的判断

微型超声探头大肠癌T分期与术后病理分期比较的总准确率为87.5%，7例早期大肠癌微型超声探头诊断的准确率为100%。见表4。

表4 微型超声探头与术后病理对肿瘤浸润深度（T分期）判断的比较

3 讨论

大肠息肉在病理组织学上可分为肿瘤性和非肿瘤性病变。由于大肠腺瘤属于肿瘤性病变，是一种癌前病变，具有癌变的潜能，因此早期发现大肠腺瘤并及时的切除，可大大降低大肠癌的发生率，提高生存率及生活质量。而非肿瘤性病变如增生性息肉、炎性息肉，无需切除[3]。目前NBI内镜对大肠肿瘤分型方法有很多，标准尚未统一，包括Pit工藤分型、黏膜微血管分型、血管密度分型等。为了制订统一NBI分类方法，来自日本、美国、欧洲的专家成立结肠肿瘤NBI研究组（the Colon Tumor NBI Interest Group，CTNIG），根据肿瘤表面的颜色、表面结构、微血管结构，达成共识，制订了一个简单的NICE 分 型 （NBI International Colorectal Endoscopic Classification），把结直肠肿瘤分为3型[1]。本研究应用NICE分型方法，根据表面结构和微血管结构对息肉进行分型。高清窄带成像内镜在病变轮廓、表面结构、微血管形态观察上，较普通内镜清晰，均具有统计学差异，这对于病变大小、边界及息肉性质的确定，有很大帮助。本研究中高清窄带成像内镜下大肠肿瘤性病变诊断预测的准确性、敏感性、特异性分别为92.7%、94.4%、90%，阳性预测值93.5%、阴性预测值91.3%。而且，高清窄带成像内镜NICE分型诊断为Ⅱ型90例，其中腺瘤83例、非肿瘤7例；Ⅲ型18例中有16例为大肠癌，大肠癌诊断的准确率88.9%，因而，高清窄带成像内镜不但能鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变，而且还能较准确的区分大肠肿瘤性病变的良恶性。值得注意的是，对于高清窄带成像内镜诊断为I型息肉的患者中，有2例直径大于1cm平坦型息肉，病理回报为锯齿状腺瘤。因此，对于直径大于1cm的I型息肉，要除外锯齿状腺瘤，应予以内镜下切除或活检。

早期大肠癌指病变局限于大肠黏膜及黏膜下层而未达肌层，无论大小及有无淋巴结转移[4]。内镜下切除早期大肠癌，不仅可以取得与外科手术相当的疗效，而且能减轻传统手术治疗的风险及创伤[5]。因而内镜下发现、诊断早期大肠癌尤为重要。微型超声探头通过内镜活检孔进入大肠肠腔进行超声扫描，可清楚显示大肠的层次结构，准确判断病变在大肠的层次部位或与大肠肠壁的关系，较准确的提示病变性质、判断肿瘤浸润深度，明显优于传统检查。微型超声探头对于大肠癌术前TN分期具有较高的临床价值，对于行内镜下切除早期大肠癌的病例选择具有不可替代的价值。本研究中NICE分型为III型的大肠息肉样病变18例，微型超声探头对这18例病变行T分期，行内镜下切除或外科手术，病理回报2例为高级别瘤变，16例为大肠癌，其中早期大肠癌为7例，T1期准确率为100%，T分期的准确率为87.5%（14／16），提示微型超声探头对判断大肠肿瘤浸润深度的准确率较高。微型超声探头通过准确判断肿瘤浸润深度，有利于医生制订合理的治疗方案。

综上所述，高清窄带成像内镜对肿瘤性病变的判断准确率高，可以较准确判断肿瘤性病变的良恶性。微型超声探头能够较准确的判断肿瘤的浸润深度。高清窄带成像内镜联合微型超声探头能提高早期大肠癌及癌前病变的检出率，且操作简单、易于推广，对于指导治疗和判断预后具有重要意义。

[1]Tanaka S，Sano Y.Aim to unify the narrow band imaging（NBI）magnifying classification for colorectal tumors：current status in Japan from a summary of the consensus symposium in the 79th Annual Meeting of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society[J].Dig Endosc，2011，23（Suppl）1：131.

[2]刘荫华，徐 玲.第七版《AJCC肿瘤分期手册》结直肠癌内容的更新与解读[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（8）：629.

[3]Tung SY，Wu CS，Su MY.Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions[J].Am J Gastroenterol，2001，96（9）：2628.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1922.

[5]王 伟，李兆申.消化道早期癌肿内镜治疗现状与评价[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：30.