痔病的现代外科微创治疗

张倩倩 蔡而玮

微创是新世纪外科的主题，而随着肛垫学说的提出和不断完善，痔病是肛垫的病理性肥厚这一理论已被大多数肛肠学者所认可。在此基础上痔病的治疗也逐步转变为保护肛垫和肛管黏膜的完整性，微创一词从而进入肛肠外科医生的视野，痔病的治疗随即迎来一个微创时代。本文将对近年来痔病的外科微创治疗和手术方法做出详细介绍和总结。

1 注射疗法

注射疗法是目前临床常用的非手术疗法，其操作简单，价格经济，多适用于I~II期内痔，对于有出血症状的内痔效果更加明显。注射疗法分为硬化萎缩和坏死枯脱法，由于坏死枯脱疗法在术后常出现出血、感染、肛肠直肠狭窄等并发症[1]，临床较多采用的是内痔硬化剂注射法。目前常用的硬化剂有消痔灵、5%~10%石炭酸甘油、芍倍注射液等。利用硬化剂注射使局部产生无菌炎症反应，促进纤维化粘连，加速痔核萎缩并使脱垂的肛垫被向上悬吊以提升疗效。注射法可以单独用来治疗内痔，也常用来配合其他手术方法作为内痔治疗的辅助方法，如PPH、套扎器等[2-3]。

1.1 注射方法 以常用的消痔灵四部注射法为例。充分的术前准备后，患者取右侧卧位，铺巾消毒，局麻达效后，配比1∶1消痔灵注射液（1份消痔灵加1份生理盐水）。第1步（直肠上动脉右前、左侧和右后分支）：先在右前主痔核上极进针到黏膜下层，注药约2 mL，三处共注药量6 mL。第2、3步（痔的黏膜下层和黏膜固有层注射）：先在右前主痔核中心处进针入黏膜下层注药，注射药量可以稍大于痔核，即完成第2步黏膜下层最深部位注药。然后缓慢退针到黏膜固有层，退针过程中继续注药，即完成第3步注射，注药约4~5 mL。左侧、右后主痔核分别同法注药。第4步注射（右前、右后和左侧主痔核下极的窦状静脉）：先在右前主痔核下（约为齿线上0.1 cm）处进针，进入黏膜下层注药3~4 mL，右侧、右后主痔核下极分别同法注药。注射结束后，反复按揉注药的部位，使药液充分散开[2]。

1.2 并发症 消痔灵注射治疗简单经济，与传统手术比较，术后的疼痛、出血、尿潴留等并发症要明显减少。虽然疗效明显，但屡见术后并发症的报道。其主要并发症有：大出血、肛管直肠溃疡、肛缘水肿、直肠硬结、肛管狭窄以及肛管直肠间隙脓肿等[3]。

2 套扎疗法

内痔的套扎疗法是从祖国医学结扎疗法演变而来，操作简便、迅速、痛苦较小。目前临床使用较多的是胶圈套扎法，通过内痔套扎器将小型橡胶圈套入内痔的根部，利用橡胶圈较强的弹性和收缩力来扎紧微细血管，阻断内痔的血供，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔及混合痔的内痔部分。

2.1 手术方法 充分术前准备后患者取左侧卧位，套扎前常规直肠指检和肛镜检查，充分暴露内痔并明确需要套扎的内痔，左手或者助手固定肛镜，右手持套扎器，经肛镜放入直肠紧靠内痔后用先扣动负压扳机，利用负压使痔核被吸入套扎管内，然后再扣动套扎胶圈扳机，将橡胶圈紧置于痔核根部，每次套扎不超过3处。

2.2 并发症 胶圈套扎操作简单，术后肛门疼痛、水肿较不明显，但是由于硅胶圈具有伸缩性，可能因胶圈过早滑脱而发生大出血以及肛门狭窄、肛门坠胀等并发症[4]，临床上亦有盆腔蜂窝组织感染及败血性感染甚至死亡的报道[5-8]。

3 超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DGHAL）

多普勒引导下痔动脉结扎术是利用多普勒超声寻找痔动脉后直接缝扎从而达到治疗目的。1995年日本Morinaga等[9]首先报道利用该技术治疗痔并取得好的结果，目前在欧美国家已经广泛应用。其最佳适应证是Ⅱ、Ⅲ度内痔或是以Ⅱ、Ⅲ度内痔为主的混合痔，尤其对出血性痔病疗效较好[9]。结扎痔动脉能够阻断痔核的血供，使痔核萎缩消失，能明显缓解出血和疼痛症状，对脱垂的肛垫起到直接悬吊和复位的作用，同时结扎引起组织局部慢性炎症，造成组织纤维化，使黏膜和黏膜下层的支持组织粘连固定于齿状线之上。

3.1 手术方法 患者多采取左侧卧位，铺巾消毒，局麻达效后，用多普勒诊断仪的探头润滑后经肛门镜插入直肠，在齿状线上方2~3 cm处旋转探头，寻找动脉。当探头位于动脉位置时，可听见仪器发出动脉搏动的声音，屏幕上也会显示多普勒超声信号，找到动脉后用可吸收缝线做“8”字缝合，用推线器帮助结扎，完成所探测痔动脉结扎后可再次旋转肛门镜检查效果或者是否有出血，效果较差或者有出血者再次进行缝扎。然后将探头退出0.5 cm，重复操作一遍，保证缝线与齿状线相距至少0.5 cm。结扎所有动脉后退出肛门镜。

3.2 并发症 该手术创伤小、术后恢复快、并发症少。但是对于IV度痔效果不明显[7]，因此外痔及以外痔为主的混合痔不适用该手术。

4 痔上黏膜环切钉合术（PPH）

PPH由意大利学者Longo开创，其是微创化治疗痔病最具代表性的术式，逐渐在我国广泛开展。适用于环状脱垂的III、IV度内痔，反复出血的II度内痔和导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。PPH手术保留患者肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环形进行切除的同时，实现瞬间吻合，从而促使脱出肛垫恢复到正常的位置，同时有效阻断痔疮血液供应，从而将患者处于病理状态的直肠、肛管恢复到正常解剖状态[8]。

4.1 手术操作 患者取截石位或侧卧位，麻醉达效后，消毒铺巾，用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5~4 cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合[9]，部分人认为作单荷包缝合完全能达到治疗的目的，也因此而减少了作多一个荷包缝合而可能带来的一些问题[10]。若行双荷包缝合，其间距应在1~1.5 cm左右。缝合应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以4~7针为宜。逆时针将一次性吻合器扩张到最大限度，尖端用石蜡油充分润滑，并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将线尾端从吻合器侧孔中拉出。适度牵拉荷包线，让缝合组织嵌入吻合器头部与手柄之间的空腔，同时打开保险，顺时针方向旋转吻合器手柄直至最紧状态后击发（女性患者应注意防止误伤阴道后壁），保持15 s后将吻合器反转半圈，将吻合器退出，仔细检查吻合口部位是否有出血，如有活动性出血可以用“8”字缝合法缝扎止血。

4.2 并发症 PPH术后疼痛、出血、水肿、肛门精细功能障碍等发生率明显低于传统手术[11]，手术时间、住院时间短，近期疗效较明显[12]，但手术费用较高，临床上亦有出血、感染、坠胀、直肠阴道瘘、肛门狭窄等报道[13]，若没有正确选择适应症，非环形痔患者环形切除了部分无痔区的痔上黏膜，则导致过度治疗和肛门狭窄的产生。

5 开环式分段黏膜切除吻合术（TST）

为了避免肛管狭窄的产生，在PPH的基础上改良而开创了开环式分段黏膜切除吻合术即选择性痔上黏膜吻合术。TST手术较合理的保留皮桥、黏膜桥从而避免了非环形痔的环形损伤。其选择性切除齿状线上方的部分黏膜及黏膜下组织，达到上移肛垫，消除痔核的目的[14]，适用于以便血、反复脱出为主要症状的中、重度痔。

5.1 手术操作 麻醉达效后消毒铺巾，消毒肛管及直肠下段同时暴露观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的开窗肛门镜，以内栓扩肛后插入肛门镜，使窗口正对欲切除的痔上黏膜，取出内栓，于齿线上约2~3 cm处贯穿黏膜下层组织，逆时针将吻合器旋开至最大程度后将钉砧头置入直肠内，荷包缝线打结在中心杆上，用带线器将缝合线从吻合器的两侧孔中拉出，适度持续牵拉缝合线的同时顺时针旋紧吻合器，打开保险，击发后保持吻合器关闭状态15~20 s后退出吻合器，检查切除组织的数目、大小、厚度，检查吻合口，如发现搏动性出血或者可疑出血者应用可吸收线行“8”字缝扎止血，对于吻合后出现的“耳朵”问题（即各吻合口之间的搭桥问题），临床上可将搭桥剪断，用7-0丝线结扎基底部。

5.2 并发症 TST较传统手术对肛门功能损伤较小，术中出血少、术后疼痛轻、并发症少[15]，但是肛门坠胀、术后尿潴留、吻合口继发性出血等并发症仍需注意[16]。

随着微创外科时代的到来，痔病的现代治疗应从保护肛垫和肛管黏膜的角度出发，以缓解症状为主要目的，因此过去从解剖学上尽可能多地将痔切除的方法正逐步被微创替代。目前痔病的微创方式也越来越多，各种微创方法亦有其相应的适用性和局限性，治疗时应对不同阶段的痔病采用相应的方法治疗，正确选择治疗方式才是临床肛肠科医师面临的关键问题。在无法保守治疗前提下，根据患者的症状选择最适合的手术方法，避免过度治疗，防止并发症的发生。作为临床医生更是应该严格规范操作，避免不必要的并发症，减轻患者痛苦，才能真正实现微创。

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