基于伦理视角的卫生政策公平性分析*

陈可吟

(河南医学高等专科学校，郑州451191)

十八届三中全会将“促进社会公平正义、增进人民福祉”作为深化改革的出发点和落脚点，要逐步建立以“权利公平、机会公平、规则公平、分配公平”为主要内容的社会公平保障体系。卫生政策是政府解决卫生保健问题的重要手段，伦理学是政策研究的重要学科基础，伦理视角是政策研究的基本方面，卫生政策一定要遵循某种伦理要求，合乎某种伦理准则，这是政策研究者的共识。

1 伦理视角下卫生政策的“公平”内涵

1.1 卫生政策“公正”理念 公正是卫生政策核心理念和最基本的价值原则。正如罗尔斯在《正义论》所提出的:“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。”公正的卫生政策目的是为了建立合理的、良好的卫生资源分配的社会标准和制度，维护公民健康权，不因经济状况产生不合理的差距，提高健康总体水平，把人之间的冲突控制在可以接受的限度内，保障社会稳定［1］。

1.2 卫生政策“平等”理念 在卫生政策的范畴内“平等”包含两层含义，第一种是人身权利的平等，任何人的生命不得遭受不必要的危险的威胁，“必需一种起码的生存条件—最低限度的营养水平、医疗保健和其他生活必需品［2］”。人人有权平等地享有卫生公益权利，包括预防疾病流行、公共卫生服务和基本医疗服务等。第二种是机会平等，社会结构中的所有个人都有平等地享有获取、利用机会的权利，尽管机会在人与人之间存在着客观的区别，但是所有的人必须被赋予公平的份额。卫生政策应该加大政府对卫生保健的投入;积极推进全面医保，打破城乡分割;适应收入分配不均的现实，增加居民的选择机会。

2 我国卫生政策的伦理解读

2.1 “效率”与“公平”的失衡 公平与效率的关系是卫生伦理关系中的第一关系，处理好两者的关系可减少贫困、增加公平、促进经济增长、推动社会发展。卫生事业的公益性决定了卫生服务在实现供给与需求平衡的过程中，离不开一定的社会目标，就是“人人享有卫生保健”，就是兼顾效率和社会公平［3］。我国卫生政策的发展经历了三个阶段，新中国成立后我国建立了与计划经济相适应的卫生体制，政府全额投资在低水平的卫生技术条件下保证公平却牺牲了效率。第二阶段我国建立与市场经济体制相适应的卫生体制，政府只能部分保证卫生事业的投入，导致城乡卫生资源分配不均问题(见表1)，造成公平性缺失，社会成员普遍感到“看病难、住院难、手术难”。第三阶段以十六届三中全会以后提出的科学发展观为背景，2005年提出构建社会主义和谐社会为依托，以新医改为探索，来平衡和协调“公平”与“效率”的关系。可见，片面地追求“公平”或“效率”都不是达到社会健康目标的有效路径。

表1 1999 ～2011年城乡卫生费用与人均卫生费用比照

2.2 “以人为本”价值观的缺失 卫生政策的社会属性决定了它应该坚持“以人为本”，将提高人民健康水平作为工作中心和目标。但我国在改革开放以来受市场经济以及其他因素的影响，相关部门和机构未能坚持“以人为本”的价值观，一方面注重以资源为导向，忽视社会效益。卫生事业发展单纯以卫生资源为主要衡量指标，盲目追求高指标，忽视卫生资源的外部和社会性效益，形成了卫生资源总量增加而利用率下降的情况，造成资源浪费。另一方面以市场化为导向，忽视医疗的公益性，改革开放以来我国卫生机构运行机制的市场化倾向，使公立医院失去了公益性，片面追求经济效益，忽视医疗的人文价值。

3 提高卫生政策公平性的建议

3.1 强化政府职能，引导资源合理配置 卫生政策的制定和实施是政府职能的一部分，适当放开有利于卫生体系的改革与创新，但从医疗卫生领域的现状来看，效果并不理想甚至被人诟病。从提高卫生政策公平性的角度政府应该提高决策能力并且要落实承诺［4］。具体来说，首先树立若干公立医院的示范性，使其具有调控其他性质医院服务价格的功能;加大政府卫生投资的力度，确立其在卫生领域的主导地位;科学利用市场规律，促使卫生资源合理流动及利用。

3.2 恢复公立医院的公益性 公立医院是国家公共卫生医疗服务体系的微观主体，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担［5］。公立医院公益性体现在解决医疗卫生服务的公平性、适宜性及可行性问题，保证医疗卫生服务的质量和效率。长期以来的实践表明，政府制定政策和实际投入中存在偏差，经常是“给政策，不给资金”，致使医院为了生存与发展逐渐背离其公益性和所应承担的社会责任。恢复公立医院的公益性，是实现卫生政策公平性的基础，只有这样才能带动和影响其他经济形式的卫生机构沿着正确方向发展。

3.3 加强对卫生政策制定程序公平性的设计与评估 我国在2009年出台新医改方案实施了新的供方支付制度、降低药品价格、制定基本药物目录、控制高端科学技术的使用增长以及加强基本医疗体系等政策创新举措，尝试改善城乡卫生资源分配等公平性问题。但从实践效果来看政府还是缺乏对卫生政策程序公平性设计与评估［6］。

基于加强公平性的目的政策研究者也尝试了各种方法，其中合理问责(Accountability for Reasonableness，A4R)从保证程序公平的角度达到增强政策公平性的目的，体现其合理性和科学性［7］。合理问责要达到公平性效果关键是做到以下几个方面:①创新政府信息公开制度，建立更多公众质询途径，监督政策决策过程，实现政策决策透明度;②以社会共识的认知基础为依托，形成特定的意识形态与价值观评判标准;③加强民主参与协商，尤其是保证各利益相关方都有机会通过反馈途径参与决策的博弈;④通过完善政策执行和监督机制落实关于医疗改革的系列政策，保障政府承诺的有效实施。

［1］白丽萍. 卫生政策伦理研究［M］.北京:中国广播电视出版社，2009:144 ～177.

［2］阿瑟·奥肯.平等与效率——重大:权衡［M］.成都:四川人民出版社，1988:21.

［3］林光汶. 中国卫生政策［M］. 北京:北京大学医学出版社，2010:87 ～106.

［4］翟晓梅.生命伦理与卫生政策［M］. 西安:第四军医大学出版社，2007:56 -74.

［5］张明月.对公立医院公益性的认识与思考［J］.中国卫生经济，2008，27(12):8 -11.

［6］陈家龙.经济转型后卫生公平性研究的意义及其应用［J］.南京医科大学学报，2003，4(13):356 -411.

［7］峗 怡.基于合理问责框架的卫生政策制定公平性分析［J］.中国卫生政策研究，2012，5(8):43 -48.