实施PDCA预防呼吸机相关肺炎的体会

王合花

(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁458030)

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎［1］。ICU 患者病情重，预后差，极易发生VAP。为降低ICU 患者VAP发生率，对鹤壁市人民医院ICU 进行医院感染目标监测，运用计划、执行、检查、措施(ptan-do-chech-action，PDCA)管理方法，对接受机械通气患者持续改进，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 2011年7月～2013年6月ICU接受呼吸机治疗的患者64 例，其中男性43 例，女性21 例，年龄15 ～91 岁，平均52.6 岁。使用呼吸机时间最长49 d，最短6 h，平均5.8 d。64 例机械通气患者发生VAP 9 例，痊愈出院5 例，死亡2 例，未愈放弃治疗自动出院2 例。

1.1.2 诊断标准［2］机械通气48 h 后，X 线胸片出现新的或进行性增大的肺浸润性阴影，并具备下列条件之一者:①肺实变体征和(或)湿性罗音;②血白细胞增加＞10.0 ×109·L-1或白细胞减少＜4×109·L-1;③发热;④呼吸道分泌物增多且为脓性;⑤分泌物中培养出新的病原菌。

1.2 方法

1.2.1 计划(P) 根据2010年度ICU 以下呼吸道为主要部位的医院感染病例，依据《医院感染监测规范》制定切实可行的监测计划，包括监测目的、方法、结果分析、评价反馈。

1.2.2 执行(D) 根据监测计划，对ICU 工作人员进行培训，让其了解监测目的并做好配合。ICU 夜班护士在每日24 时填写ICU日志，感染管理专职人员每周2 ～3 次到ICU 调查和干预。按照设计监测表格，周一上午进行危险等级评估打分，登记患者一般情况、机械通气开始和停止时间，跟踪查看手卫生落实、床头抬高依从性、吸痰管是否做到一次性使用、口腔护理是否彻底等，出现感染征象时督促医师及时进行病原学检查。每次均记录患者体温、呼吸道分泌物变化、血常规、X 线、病原学检查结果及感染日期等，有疑问时及时与医师沟通，注重对每一环节的过程监测。

1.2.3 检查(C) 采用科室自查和感染管理专职人员检查的方法。科室感染管理小组做好日常监管和检查，专职人员则利用每周调查时间对每项操作检查，发现问题及时进行现场干预，每季度汇总分析，及时反馈。

1.2.4 效果评价及纠错(A) 对在监测过程中出现的问题，从主观角度分析原因，制定切实可行的改进措施，对各项防控措施落实较好的给予肯定，执行不到位的提出改进建议，没有得到解决的问题进入PDCA 的下一个循环。

1.2.5 VAP 危险因素

不可控因素:上机时间、病情危重程度、基础疾病、年龄、抽烟史等。可控因素:手卫生不到位、无菌操作不严格、口腔护理不彻底、体位不正确等，该文主要观察针对可控因素进行干预和持续改进后的效果。

2 结果

2011年7月～2013年6月ICU 患者VAP 发生率，见表1。

表1 不同年度ICU 患者VAP 发生率比较

表中显示，2011年7月～2012年6月使用呼吸机人数30 例，使用日数109 d，发生VAP 5 人，VAP发生率45.87‰，经实施PDCA 管理及持续改进，2012年7月～2013年6月使用呼吸机人数34 例，使用日数258 d，发生VAP 4 人，VAP 发生率15.50‰，与上年度比较显著降低(P ＜0.05)。

3 讨论

鹤壁市人民医院有两个院区，新院区ICU 在2011年前未进行VAP 目标监测，因此制订计划时依据2010年ICU 发生医院感染病例以下呼吸道为主情况，按照《医院感染监测规范》，在2011年7月开始对ICU 进行目标监测。

3.1 加强培训和教育是预防控制VAP 的基础 制定目标监测计划后，即对ICU 全体医护人员进行培训。具体方法是:先进行理论学习，主要内容有VAP 发生的危险因素、预防控制措施及标准操作规程等，培训后即进行测试，笔试合格后即对相关操作进行培训考核，包括床头抬高具体角度、六步洗手法、口腔护理、吸痰操作等，所有医护人员必须通过考核。在实施过程中发现培训效果并不满意，医师只关注原发疾病，对VAP 认知度低，早期对病原学检查及Ⅹ线检查不做或不愿做，不能及时做出诊断;医护人员手卫生依从性低，对各项防控措施落实不到位，分析原因为:医护人员对手卫生与VAP 关系认识不到位;ICU 为旧房改造，建筑布局不合理，监护区无流动水洗手设施，仅在入口处有洗手设施，水龙头为手触式，工作繁忙时易被忽略;宣传培训不到位;督导力度小等。为此首先加大手卫生检查考核力度，采取定期与不定期抽查方式，随机考核洗手法，将考核结果在院例会和医院简讯上反馈;利用上级专家在院医疗质量检查的资源和契机，安装了感应式水龙头，监护区则在每床放置了快速手消毒液，并督促工作人员掌握洗手指征，在接触患者前后及时进行手卫生;感控兼职护士每月对手卫生依从性进行调查，一系列措施的推进，洗手依从性和正确率均有明显改善，经过几个循环周期的干预，取得了满意的效果，手消毒液使用量21.3 mL/床·日。对其他相关操作采取一对一培训。专职人员每次到科室调查时，查看现场操作和各项措施落实情况，注重加强与管床医师和责任护士间的沟通、交流及探讨，督促管床医师学习掌握诊断标准，及时进行相关检查和留取合格的标本进行病原学检查，并反复强调每个应注意的环节在预防控制VAP 中的意义。要求ICU 感染管理小组充分发挥一级管理组织作用，加强日常监管，监督措施落实。

3.2 落实VAP 预防控制制度和操作规程 根据胡必杰教授《医院感染预防与控制标准操作规程》［3］制订了符合医院实际的预防控制VAP 标准操作规程(SOP)。实施目标监测后，要求医生每日上午停用1 次镇静剂，进行病情评估，确定是否可以早日撤机;无禁忌证患者床头必须抬高30 ～45°;口腔护理由每日2 次改为每6 h 1 次。具体做法:患者病情稳定无烦躁时，去除牙垫，将气管插管缓慢移向口角一侧，用氯己定棉球擦洗口腔，要求擦净口腔内所有部位。患者躁动不安时，采用两人操作的方法进行口腔冲洗:患者取侧卧位(头部偏向一侧)，一人将生理盐水20 mL 自口角上侧注入，另一人手持负压吸引器从下侧颊部充分吸引，如此反复5 ～6 次，以目测清洁和无异味为标准。吸痰使用吸痰包(内置无菌乳胶手套)，严格实施无菌操作，吸痰管每次更换;呼吸机管路每周更换，遇污染时随时更换;鼻饲时发现反流和误吸，及时采取体位引流和吸引。上述综合措施在每季度的循环中不断改进，年度VAP发生率显著下降。

3.3 定期反馈监测结果具有重要意义 利用科室资源，每季度对监测结果进行汇总，针对危险因素和存在的问题进行综合分析，利用ICU 业务学习时间进行反馈，对ICU 工作人员通过改进取得的效果给予肯定，同时指出存在问题和不足，在下一个PDCA循环中持续改进，最终达到降低VAP 发生率的目的。

［1］胡必杰，刘荣辉，谢多双.呼吸机相关肺炎预防与控制最佳实践［M］.上海:上海科学技术出版社，2012.

［2］田丽红，申建维.呼吸机相关性肺炎病原菌的耐药性研究［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(14):2 163 -2 164.

［3］胡必杰.医院感染预防与控制标准操作规程(参考版)［M］.上海:上海科学技术出版社，2009.