逆向法定位穿刺点在锁骨下静脉置管术中的对比研究

杨宝生+张玮+夏婧+钱传云

【摘要】 目的：比较右侧锁骨下静脉置管术中关于定位穿刺点和穿刺方向的两种方法：逆向定位法和锁骨中点下定位法的差异。方法：对笔者所在科2010-2013年进行锁骨下静脉穿刺的102例患者，以个体匹配设计方法分为两组，试验组51例按逆向定位法进行穿刺，对照组51例按锁骨中点下定位法进行穿刺，观察两种定位方法的置管成功率、置管平均耗时以及并发症的差异。结果：成功率试验组为100%，对照组为72.5%，置管平均耗时试验组为（407±59）s，对照组为（577±97）s，并发症累计人次试验组为2例次，对照组为11例次，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：逆向定位法较常规法有优势。

【关键词】 锁骨下静脉； 穿刺点； 角度； 成功率； 并发症

Comparative Study on the Method of Positioning Puncture Site in the Opposite Direction in Subclavian Vein Cannulation/YANG Bao-sheng， ZHANG Wei， XIA Jing， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：007-011

【Abstract】 Objective： To compare the success rate and complications of two different positioning puncture site methods traditional method below the clavicle midpoint and opposite-direction positioning puncture site method in subclavian vein cannulation. Method： Researched 102 cases from 2010 to 2013 in our department were divided into two groups by individual matching method. Experimental group （n=51） was punctured by the method of opposite-direction positioning puncture site， while control group （n=51） was punctured by the method of positioning puncture site under the clavicle midpoint. To compared success rate， operative time and complication rate. Result： The experimental group success rate was 100%， while the control group was 72.5%. The operative time of experimental group was（407±59）seconds， while the control group was（577±97）seconds. Total complication were 2 in the experimental group， while it were 11 in the control group， with a significant difference （P<0.05）. Conclusion： The opposite direction positioning puncture site method is more advantageous than the conventional method.

【Key words】 Subclavian vein； Puncture site； Angle； Success rate； Complication

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Yunnan， Kunming 650011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.003

锁骨下静脉（SCV）穿刺置管术在临床上有重要作用[1-4]，笔者使用传统的锁骨中点下1～2 cm定位法进行穿刺置管时，发现置管成功率并不高且有一定并发症，根据前人已取得的SCV解剖依据，受力的向量原理启发，笔者尝试了一种新的定位方法，发现其有一些优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月-2013年12月笔者所在医院急诊科，根据病情需要行锁骨下静脉穿刺置管的患者102例，为提高基线均衡性，将某些可能会影响到试验结果的因素按个体匹配设计的方法进行分组，这些因素包括性别、年龄和肺气肿情况，其中按肺气肿和性别因素严格匹配，年龄因素尽量匹配但因临床资料有限最终未完全匹配，基线资料如下表，经 字2检验两组患者的基线具有可比性。使用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的益心达牌中心静脉穿刺套件（单腔或双腔）进行穿刺置管，见表1。

1.2 定位穿刺方法 在卧位下以锁骨为参照来定义以下3对方位，前后（即腹侧和背侧）、上下（即头侧和下肢侧）和内外，两组的相同之处如下，穿刺置管均由第一作者操作，均采取头下去枕体位，头位从左右方向上看居中，以右锁骨下静脉的锁骨下途径来穿刺，上臂外展45°，若仍不能消除肱骨头对穿刺针尾阻挡的，给予后背脊柱正中垫小枕，使肩关节和肱骨头得以朝床面方向下垂，从而尽量减少肱骨头的阻挡。根据颈外静脉充盈程度，估计有低血容量的摇高床脚15°左右，使SCV处于相对低下肢相对高的位置以利于SCV充盈，注射器内盛6 U/mL的稀肝素盐水2 mL，一般在锁骨下1 cm穿刺，若遇到少数较肥胖或锁骨前后径较厚的穿刺点可适当下移，以能越过锁骨而刺中位于其背面的锁骨下静脉为度，但距锁骨下缘不超过2 cm，遵循常规无菌操作原则，依次消毒、铺巾、定位、局麻与穿刺，与皮肤呈约30°角进针皮下后压低穿刺针杆，使穿刺针指向紧贴锁骨背侧缘方向且尽量平行于患者冠状面（即床面方向）进针，间歇快速进针，间歇回抽，即每次快速进针3～4 mm，进针时注射器不给负压，停止进针后再抽吸注射器了解有无回血，确认无回血后停止负压再沿同一方向快速进针3～4 mm后再回抽，进针至预定深度若仍无回血改持续负压退针观察回血情况，退针至皮下后若仍无回血则以上次穿刺方向为基础将针杆朝床面方向平行下压3～4 mm后再尝试最多3次。两组的不同点如下：试验组称逆向定位法共两步（如图1），第一步为铺巾后，先沿着锁骨上缘向内侧触摸到胸锁关节突然向下拐角的突出点A，由该点沿着锁骨上缘向外移2 cm处为B点，BC为垂直于该处锁骨长轴的垂线，C点为垂线锁骨中下1/3交点，将穿刺针尖置于C点，穿刺金属针杆尾部的末端在锁骨下1～2 cm处位置为D点，相当于DC为穿刺针长度6.5 cm，D点为穿刺点，DC为穿刺方向；第二步：与BC在同一直线上距锁骨下缘0.5 cm处为E点，D点仍为第二步的穿刺点，DE为第二步的穿刺方向，先在D点处常规局麻，再在DC方向上锁骨下骨膜附近行局麻，先沿DC方向穿刺，当进针至穿刺针长度6.5 cm时由于软组织有弹性，还可再向前挤压皮肤继续进针0.5 cm，即进针已达7 cm仍无回血则改持续负压退针，若退针至皮下后也无回血，如前述将针杆朝床面方向平行下压3～4 mm后再尝试，以此类推若试穿3次，估计已下压穿刺针至距离锁骨背侧缘9～12 mm仍无回血，则退针皮下后按逆向定位法第二步即DE方向按相同步骤最多可再试穿3次。对照组以锁骨中点下1～2 cm为穿刺点，针尖指向甲状软骨上缘与胸骨上切迹之间中点的方向穿刺，若试穿三次失败可在上下适当调整穿刺方向，再试穿3次仍不能置入导管宣布失败。endprint

1.3 研究指标 （1）穿刺置管平均耗时：由于两组失败的例数不同，划定为失败的时间长短会影响到平均耗时，故只计数穿刺置管成功例数的平均耗时，以秒表由穿刺针进皮肤开始计时，到置入导管至预定刻度并回抽回血通畅结束计时。（2）穿刺次数：由于穿刺次数越多，引起并发症的几率越大，故计算平均穿刺次数时成功或失败所产生的的穿刺次数都计入。宣布失败的予换颈内静脉或对侧SCV穿刺。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，将两组原始数据分别用1-Sample K-S 进行正态性检验，若两组资料均为正态性分布并且两组之间方差齐，采用两独立样本t检验，如果为正态性分布但方差不齐时采用校正t′检验结果，如果两组资料中至少一组为非正态性分布则使用两独立样本秩和检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组穿刺成功44例中，其中的31例在推送导丝时感觉不到明显阻力，其中的10例有轻微阻力但不影响导丝置入，以上41例置管成功拔出导丝其外观均无明显变形。然而对照组中有6例尽管穿刺成功回血通畅，但是导丝放置阻力大，退出导丝发现其外观有轻微变形，且再回抽仍回血通畅，证明穿刺针确在血管内，最终导丝不能放入而置管失败。而试验组51例全部穿刺置管成功，其中仅1例放导丝时有轻微阻力但不影响导丝置入，其余50例放导丝时均无明显阻力，具体数据见表2，此外，尽管对照组也尽量争取平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针，但有时会因肋骨的阻挡而压低穿刺针尾受限，而试验组都没有明显的阻挡。

3 讨论

本文研究结果提示，试验组在穿刺置管成功率高、平均耗时低以及累计并发症相对较少等指标上较对照组有明显优势，分析根本原因有以下4点。

3.1 逆向定位法穿刺所覆盖的范围大 （1）为了解通过超声或尸体解剖得到的有关SCV数据，查阅到多个文献[5-8]，关于SCV与锁骨下缘交叉点（以下简称交叉点）距锁骨内侧端的距离各篇文献报道的并不一致，考虑与抽样差异和不同地域人体的体型差异等因素有关，对于直接给出范围的，合并极差为2.2 cm～6.9 cm，对于以（x±s）形式描述的，以x±（s×2.58）计算其99%的范围，为3.46 ～7.90 cm，上述两者再合并为2.2 ～7.9 cm，逆向定位法穿刺点至锁骨内侧端的距离为2+6.5=8.5 cm大于上限7.9 cm，处于交叉点的外侧，而对照组按照锁骨长度的平均值在13.4～15.2 cm之间计算[5-7，9-10]，其一半为6.7～7.6 cm，都小于7.9 cm，试验组当进针6.5 cm至穿刺针最大限度时由于软组织有弹性还可再挤压皮肤继续进针0.5 cm，所以进针最深时距离锁骨内侧端的距离是1.5 cm，比下限2.2 cm小，所以逆向法充分利用穿刺针的长度，从长度上覆盖了尽可能多的区域和几乎所有的SCV范围，这是该方法成功率高的一个原因。（2）一般认为SCV的内径在1 cm左右，而锁骨的上下径为2 cm左右，故还需从上下来考虑锁骨与SCV的相对位置关系，根据与锁骨的相对关系从外至内将SCV人为分为上升支、水平支和降支，笔者阅读了既往本院行右锁骨下静脉置管后的胸片或CT共60例，按上下方位将锁骨分成三等分，发现导管水平部分有大约80%的位于锁骨的中1/3和下1/3范围内，这与其他学者研究的结果相近[8]，故逆向法可穿刺到更大比例的SCV水平支，并且对于位于其上方的SCV可通过穿刺其上升支而兼顾到，然而对于图2所示一部分SCV位置偏下的情况，小箭头所指为深静脉导管，图片右侧肱骨头下方有10.15 mm和20.17 mm的长度参照，对照组肯定错过SCV（如箭头DF所示），逆向法第一步极难成功（如AB所示），逆向法第二步则能成功（如AC所示），所以用逆向法第二部弥补了由于SCV位置偏下而不在第一步穿刺覆盖范围的情况，这也是该方法成功率高的一个原因，在本研究中，用逆向法用第一步失败再用第二部穿刺置管成功的有4例，且由于两步是同一穿刺点，不需再做局麻。

图2 对于锁骨下静脉位置偏下时三个穿刺方向的比较

3.2 逆向法穿刺针与SCV的夹角总体上要比对照组小 两条直线相交会产生两个锐角和钝角，为避免误解，本文所指为锐角。（1）笔者在临床上曾遇到过心肺复苏3例，当时由于外周血管穿刺困难而紧急行SCV置管，当时穿刺针与锁骨的夹角较大，穿刺成功回血通畅后紧接着放导丝，但阻力较大不能放入，退导丝后再回抽回血仍通畅，说明针尖仍在血管内，此时为争取时间抢救患者，以估计针尖进入SCV点为圆心沿冠状面旋转穿刺针降低了穿刺针与锁骨的夹角，再回抽回血通畅，再放导丝成功，分析其根本原因如图3所示：AD代表力的方向，其长度代表力的大小，CABD为矩形，力AD向量可分解为AB与AC向量，在直角三角形ABD和ACD中，∠DAB的余弦值乘AD的长度等于AB的长度，根据角度越小对应余弦值越大的原理，可得出：力与某方向的夹角越小，分解出来指向该方向的向量越大，同理可得出：力与某方向的夹角越小，分解出来垂直该方向的向量越小，而对于右侧SCV，可得出导丝与SCV的夹角越小，平行于SCV向左前进的向量越大，垂直于SCV对其后壁产生压力并转化为摩擦力的向量越小，摩擦力将阻碍导丝向左前进，所以夹角越小，两个因素都使导丝更容易向左移动，而当这个夹角越大时正好相反，用该原理可解释上述三个案例，由于开始时穿刺针与SCV之间的夹角较大，造成了尽管穿刺成功但导丝不能放入的局面，而当降低了穿刺针与SCV之间的夹角后，向左前进的向量增大，而摩擦力减小了，前者大于后者，导丝又能置入。然而以上3例置管成功后穿刺点均有不同程度渗血，当时嘱助手同时从锁骨上下以两指尖并拢后，朝大约穿刺针进血管点方向压迫10 min左右渗血停止，该旋转方法笔者不主张常规使用，这是因为，当旋转的圆心不在穿刺针进血管点或穿刺针已刺入后壁后再旋转可能会造成血管穿孔，而应该在开始时就采用与SCV较小的夹角进行穿刺。endprint

图3 力的向量分解示意图

（2）现将试验组和对照组与锁骨的夹角进行比较，首先如图4：为计算方便将锁骨简化为一长矩形，假定DF为锁骨内侧段的上下距离为2.1 cm，其1/3为0.7 cm，即EK为该处锁骨下1/3段的长度等于0.7 cm，KF等于2 cm，KG取锁骨下1～2 cm的平均值为1.5 cm，A点为逆向法的穿刺点，AE为该法第一步穿刺方向，AE等于穿刺针的长度为6.5 cm，在直角三角形AEG中，根据EG与AE的比值为0.338，查正弦值表对应的角度为19.8°即为∠EAG的度数，等于穿刺针与锁骨的夹角，同理可计算出逆向法第二步穿刺针与锁骨的夹角度数为4.4°。B点为对照组的穿刺点，BC为穿刺方向，假定DC长2.9 cm，即指向锁骨内侧端上2.9 cm处穿刺，在直角三角形BCH中，CH长2.9+2.1+1.5=6.5 cm，按照锁骨长度的平均值在13.4～15.2 cm之间[5-7，9，10]，取两者的中间值为14.3 cm，其一半即BH长为7.15 cm，根据BC2=BH2+CH2得出BC长为9.66 cm，同前用正弦值计算后查表可得出∠CBH=42.3°，比之前的逆向法第一步角度19.8°大22.5°。其次SCV位于锁骨背侧，其与锁骨内1/3段的平面几乎平行[8]，呈内侧靠前而外侧靠后的方向，明显该两平面并不平行于冠状面，当采用平行患者冠状面进针时，与SCV所处的平面肯定相交，准确说，越靠内侧的SCV由于其与冠状面的相对关系更靠前，越容易最先被穿刺到。即使有部分SCV的水平支位置太偏上并且降支起始端位置太偏内侧时，可能会使尽管相对靠前的这两个部分都错过穿刺针，但如前所述，SCV的上升支仍在其穿刺覆盖范围内，在逐步朝床面下压穿刺针的过程中，仍可再穿刺到SCV的上升支而获得成功，计算穿刺到上升支时穿刺针与SCV的夹角如下，SCV与锁骨交叉点处两者之间的夹角平均值在35.85°～38°之间[5，6，9，10-12]，按照前面计算到的逆向法第一步穿刺针与锁骨的夹角为19.8°，跟上述范围值相减后得16.1°～18.2°，即逆向法第一步当穿刺针穿刺到SCV上升支时两者之间的夹角平均值范围，也远比对照组42.3°要小。同理可计算出少数情况下需使用逆向法第二步当穿刺针穿刺到SCV上升支时两者之间的夹角平均值范围为31.5°～33.6°，也比对照组42.3°小，所以，穿刺针与SCV的夹角大小逆向法总体上都要比对照组要小，这可以解释本研究对照组穿刺成功后放导丝有阻力的比例为32.6%，较试验组的2.0%高（P<0.001），其中有6例还因阻力太大而造成导丝不能放入，此外，在X线下或尸体解剖中锁骨外侧确可清晰定位，然而在临床操作中，由于软组织对骨质间隙的充填，很多情况下触摸不到锁骨外侧的确切分界点，并且当患者头后仰程度不同时，喉结与胸骨上切迹的距离也会不同，并且有些女性的喉结根本摸不到，这些因素都造成了对照组在定位穿刺点和穿刺方向上的不确定性，而当穿刺点定位更偏内侧或穿刺针指向更偏上时，都将使穿刺针与SCV的夹角更大，由于尽管穿刺成功但置管失败，退针再次穿刺时血液将沿周围渗出，理论上会增加血肿形成的风险，本研究试验组血肿形成有1例，对照组有6例，P=0.117，从统计学上尚看不出差异，考虑与样本量相对小有关。采用偏外侧定位穿刺点以及穿刺针与锁骨之间较小夹角下进行穿刺，临床上发现效果较好的，也有类似报道[13-16]。

3.3 第三方面优点有两个因素 （1）如图1所示F为第一肋骨前端，由于骨质受压后不易变形，加上其位置比较靠前，所以该处不容易被压凹陷，H为第二肋，沿着锁骨下缘由内侧向外侧来比较，从第二肋与锁骨下缘交叉位置来看两者之间有一定间隙，间隙内为软组织充填，所以此处已较内侧容易被压凹陷，继续向外，D点附近只有肩胛骨位于较后方，该处前面皮肤与后面肩胛骨之间距离较大也为软组织充填，较内侧更容易被压凹陷，所以在人体上，用指腹沿着锁骨下缘往后按压，从内侧向外侧移动过程中，可清晰感觉到越往外胸壁越容易被压凹陷，在穿刺时，被压凹陷后才有利于压低穿刺针杆越过锁骨而刺中位于其背面的SCV，锁骨下动脉（SCA）总体上位于SCV的后方，有时位于后上方，肺尖位于SCV的后上方[5，6，9]，胸壁被压凹陷后有利于平行冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针，这从空间位置关系上有利于减少刺中SCA和肺尖的风险，现就试验组和对照组进行比较，前已述及，对照组穿刺点至锁骨内侧端距离平均值范围为6.7～7.6 cm[5-7，9-10]，而逆向法为6.5+2=8.5 cm比上述范围上限还大，所以逆向法穿刺点位置总体上位于对照组外侧，所以操作中前者比后者更容易朝床面方向压低穿刺针杆。（2）如图1，在锁骨下区，穿刺针与锁骨的夹角越大，注射器尾部位置越容易偏内，越容易受到第一、二两根肋骨前端的阻挡，如前所述，穿刺针与SCV的夹角大小对照组总体上要比逆向法要大，尽管对照组也尽量争取平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针，但相对试验组来说更易受肋骨的阻挡而压低穿刺针尾受限，而试验组在操作中压低穿刺针杆时都没有明显的阻挡。所以试验组较对照组穿刺点更靠外且穿刺针与锁骨的夹角更小，这两个因素均有利于创造条件来平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针，有利于穿刺针越过锁骨而刺中位于其背面的SCV，有利于减少刺中SCA和肺尖的风险，有利于节省操作时间。

3.4 逆向定位法 最长进针深度针尖与胸骨线之间大约距离1.5 cm，避开了中线结构，有利于避免刺中位于中线的结构如气管、血管、神经等，有利于避免造成纵隔血肿从而造成对重要结构的压迫，对照组没有考虑到穿刺针的长度因素，当进针至皮下后由于不能直视进入人体的部分，要估计出穿刺针进入的确切深度有一定困难，刺入过浅刺不到SCV，刺入过深甚至会刺中位于颈部的重要结构，若造成颈部血肿甚至会压迫气管引起窒息的危险。

通过以上4点分析可得出：逆向定位法在基本原理上更合理，并且通过本临床研究提示可以创造更高的置管成功率，减少并发症。endprint

参考文献

[1]孙雪琴，何续逊，夏月琴，等.经锁骨下中心静脉置管机械性并发症分析及对策探讨[J].中国医学创新，2009，6（35）：30-32.

[2]贾新东.锁骨下静脉穿刺置管246例的体会[J].中外医学研究，2010，8（7）：191-192.

[3]全刚，师中奇.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床应用[J].中国医学创新，2010，7（19）：35-36.

[4]石磊，高祥云.锁骨下静脉置管在老年住院患者中的临床应用[J].中外医学研究，2012，10（22）：116-117.

[5]王敏欢.超声引导腋-锁骨下静脉穿刺的研究[D].苏州：苏州大学，2012.

[6]范冷艳，吴晋宝，秦月琴.锁骨下静脉穿刺置管术有关的解剖[J].解剖学报，1982，13（4）：381-388.

[7]王海杰，王新明，杨金堂，等.经锁骨下路锁骨下静脉穿刺的应用解剖[J].广东解剖学通报，1992，14（l）：17-19.

[8]李富德，王月莲.锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用[J].长治医学院学报，1998，12（2）：90-92.

[9]王震寰，周建军，杨其云，等.锁骨下静脉的解剖位置与穿刺要点[J].护理学杂志，1996，11（3）：168-169.

[10]方机，罗光辉，李忠华，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（3）：235-236.

[11]叶强，郑家平，汝复明，等.X线导引下锁骨下静脉穿刺置管术[J].临床放射学杂志，2003，22（11）：944-947.

[12]陈潮钦，岳彩玉.锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖[J].广东解剖学通报，1987，9（1）：23-25.

[13]王炎，胡斌，曾晓春，等.锁骨下静脉穿刺定位新标志的放射解剖学和临床研究[J].中国急救医学，2009，29（12）：1077-1080.

[14]刘俊，王成名，莫毅，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的X线解剖依据和临床应用[J].现代医药卫生，2009，25（19）：2911-2912.

[15]苏文星，邢素巧，崔亚仙.“三点一线”定位方法在锁骨下静脉下入路穿刺中的临床研究[J].中国医学创新，2009，6（30）：36-37.

[16]王仁学，丁世芳，陈志楠，等.不同途径锁骨下静脉穿刺对比研究[J].中国医学创新，2013，10（13）：129-130.

（收稿日期：2014-06-15） （本文编辑：王宇）endprint

参考文献

[1]孙雪琴，何续逊，夏月琴，等.经锁骨下中心静脉置管机械性并发症分析及对策探讨[J].中国医学创新，2009，6（35）：30-32.

[2]贾新东.锁骨下静脉穿刺置管246例的体会[J].中外医学研究，2010，8（7）：191-192.

[3]全刚，师中奇.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床应用[J].中国医学创新，2010，7（19）：35-36.

[4]石磊，高祥云.锁骨下静脉置管在老年住院患者中的临床应用[J].中外医学研究，2012，10（22）：116-117.

[5]王敏欢.超声引导腋-锁骨下静脉穿刺的研究[D].苏州：苏州大学，2012.

[6]范冷艳，吴晋宝，秦月琴.锁骨下静脉穿刺置管术有关的解剖[J].解剖学报，1982，13（4）：381-388.

[7]王海杰，王新明，杨金堂，等.经锁骨下路锁骨下静脉穿刺的应用解剖[J].广东解剖学通报，1992，14（l）：17-19.

[8]李富德，王月莲.锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用[J].长治医学院学报，1998，12（2）：90-92.

[9]王震寰，周建军，杨其云，等.锁骨下静脉的解剖位置与穿刺要点[J].护理学杂志，1996，11（3）：168-169.

[10]方机，罗光辉，李忠华，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（3）：235-236.

[11]叶强，郑家平，汝复明，等.X线导引下锁骨下静脉穿刺置管术[J].临床放射学杂志，2003，22（11）：944-947.

[12]陈潮钦，岳彩玉.锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖[J].广东解剖学通报，1987，9（1）：23-25.

[13]王炎，胡斌，曾晓春，等.锁骨下静脉穿刺定位新标志的放射解剖学和临床研究[J].中国急救医学，2009，29（12）：1077-1080.

[14]刘俊，王成名，莫毅，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的X线解剖依据和临床应用[J].现代医药卫生，2009，25（19）：2911-2912.

[15]苏文星，邢素巧，崔亚仙.“三点一线”定位方法在锁骨下静脉下入路穿刺中的临床研究[J].中国医学创新，2009，6（30）：36-37.

[16]王仁学，丁世芳，陈志楠，等.不同途径锁骨下静脉穿刺对比研究[J].中国医学创新，2013，10（13）：129-130.

（收稿日期：2014-06-15） （本文编辑：王宇）endprint

参考文献

[1]孙雪琴，何续逊，夏月琴，等.经锁骨下中心静脉置管机械性并发症分析及对策探讨[J].中国医学创新，2009，6（35）：30-32.

[2]贾新东.锁骨下静脉穿刺置管246例的体会[J].中外医学研究，2010，8（7）：191-192.

[3]全刚，师中奇.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床应用[J].中国医学创新，2010，7（19）：35-36.

[4]石磊，高祥云.锁骨下静脉置管在老年住院患者中的临床应用[J].中外医学研究，2012，10（22）：116-117.

[5]王敏欢.超声引导腋-锁骨下静脉穿刺的研究[D].苏州：苏州大学，2012.

[6]范冷艳，吴晋宝，秦月琴.锁骨下静脉穿刺置管术有关的解剖[J].解剖学报，1982，13（4）：381-388.

[7]王海杰，王新明，杨金堂，等.经锁骨下路锁骨下静脉穿刺的应用解剖[J].广东解剖学通报，1992，14（l）：17-19.

[8]李富德，王月莲.锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用[J].长治医学院学报，1998，12（2）：90-92.

[9]王震寰，周建军，杨其云，等.锁骨下静脉的解剖位置与穿刺要点[J].护理学杂志，1996，11（3）：168-169.

[10]方机，罗光辉，李忠华，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（3）：235-236.

[11]叶强，郑家平，汝复明，等.X线导引下锁骨下静脉穿刺置管术[J].临床放射学杂志，2003，22（11）：944-947.

[12]陈潮钦，岳彩玉.锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖[J].广东解剖学通报，1987，9（1）：23-25.

[13]王炎，胡斌，曾晓春，等.锁骨下静脉穿刺定位新标志的放射解剖学和临床研究[J].中国急救医学，2009，29（12）：1077-1080.

[14]刘俊，王成名，莫毅，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的X线解剖依据和临床应用[J].现代医药卫生，2009，25（19）：2911-2912.

[15]苏文星，邢素巧，崔亚仙.“三点一线”定位方法在锁骨下静脉下入路穿刺中的临床研究[J].中国医学创新，2009，6（30）：36-37.

[16]王仁学，丁世芳，陈志楠，等.不同途径锁骨下静脉穿刺对比研究[J].中国医学创新，2013，10（13）：129-130.

（收稿日期：2014-06-15） （本文编辑：王宇）endprint