新生儿窦性心率与低血钙的相关性分析

袁琳 黄赛银 黄晓玲 房晓祎 翁立坚

新生儿低血钙在临床并不少见, 早期低血钙是发生在出生后3 d内, 早产儿及窒息缺氧可引起低血钙症［1］, 窒息缺氧也可导致新生儿缺血缺氧性脑病, 有文献说, 新生儿缺血缺氧性脑病患儿血钙水平可作判断病情严重程度的参考依据［2］。由此可见及时检验出低血钙的重要性。临床常以抽血检验血钙, 得到检验进行诊治, 但得到检验结果也需要一段时间, 而且新生儿哭闹、血液循环差, 导致血管细, 抽血困难等常是及时得到检验结果的干扰因素。而心电图检查是一种无创性的检查, 可操作性好, 为了更快捷及时得到低血钙的存在结果及程度, 曾经观察低血钙量与ST时限呈负相关,在重度低血钙时, 心电图出现2:1房室传导［3］, 运用ST段的长短估算低血钙的程度。在2:1房室传导致听诊时“心率”比较低, 甚至出现心动过缓, 这是因为典型ST延长所致。此时ST段与T波交点较为明确, 阅图速度快, 可以快速诊断心电图, 为临床及时提供诊断依据。中度低血钙多呈1:1房室传导, 其ST段与T波之间无明确转折点, 难以测量ST时限。因此作者试着探讨窦性心率与中度低血钙量的关系, 使临床及时防止中度低血钙发展成重度低血钙或观察到重度低血钙治疗中好转为中度低血钙, 从而更好地为临床提供诊断、治疗依据, 为此做了以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月1日～2月29日本院收治的新生儿197例, 其中单纯低血钙93例, 其中轻度低血钙78例, 中度低血钙(1.5～1.0 mmol/L)15例, 后者在检验血钙同时行心电图检查的病例12 例, 其中11例为早产儿并宫内窘迫、缺血缺氧、窒息。1例为过期产儿并发肺炎；男11例,女1例；年龄24 ～ 72 h, 入院后立即抽取血样, 这些病例中同一个体追踪观察的有3例。

1.2 方法

1.2.1 血清钙离子检验 采用德灵Dimension X pand plus生化分析仪(原装配套试剂)进行常规检验。按其低血钙浓度高低可分为轻度(2.0～1.5 mmol/L)、中度(1.5～1.0 mmol/L)、重度(<1.0 mmol/L)。单纯低血钙, 其他离子正常者录用。

1.2.2 常规心电图检查 采血时同时段采用光电9130P十二导联同步心电图记录仪描记心电图, 走纸速度为25 mm/s,按常规体表部位安放电极、记录心电图。P-P间隔的测量:测量各例中连续5个心动周期的P-P间隔, 取其平均值, 图中无异位起搏图征, 无异常心电图征者录用。

1.2.3 应用散点图将低血钙量与同时段心电图中心率进行相关性分析。

1.2.4 观察同一低血钙个体的不同时段中其同时段常规心电图窦性心率与低血钙量的相关性共3例。

2 结果

2.1 新生儿单次同时段窦性心率与低血钙量常规心电图无相关。见散点图1。

2.2 同一个体的不同时段中同时段常规心电图窦性心率与低血钙量的表现, 对比后无相关, 见图2。

无论是不同患儿单次的低血钙量还是同一患儿不同的低血钙量, 都与窦性心率无相关性。在新生儿低血钙患儿中,血钙的高低不影响窦性心率的高低其低血钙量与常规心电图窦性心率无相关, 提示窦性心率的快慢不能作为新生儿低血钙浓度高低的指标。

图1 中度低血钙量与窦性心率相关性

图2 血钙与心率相关性

3 讨论

新生儿常规心电图窦性心率与低血钙量无相关的原因有以下两点。

3.1 窦房结细胞动作电位的特性, 见图3。

图3 窦房结细胞动作电位曲线

从以上窦房结细胞动作电位曲线图可见窦房结细胞的生物电特点是：①没有稳定的静息电位。也就是存在舒张期自动除极的特征。其舒张期(4期)曲线呈缓慢上斜形, 当曲线上升至-40 mV时, 开始进入0期, 0期开始所需要的时间就越短, 除极的频率就越快, 窦性心率就越快。②无明显的l期和2期平台。0期去极化速度缓慢, 当电位上升至0 mV时,无明显的l期和2期平台, 随即转入3期, 后者呈缓慢下斜形直达-60 mV, 又进入4期。整个动作电位属于慢反应动作电位［4］, 分为舒张期(4期)、去极相(0期)和复极期(3期)。③钙离子无单独的钙通道, 活动在3期末, 混合在If电流中,在3期的电离子流主要是钾离子由细胞内向细胞外流, 使细胞膜电位下降到-60～-50 mV时, 激活存在于心肌细胞膜及其横管膜和细胞内的肌浆网膜的钙通道, 这些钙通道其直径较钠通道大, 密度则远较低, 所以选择性远比钠通道低, 由此通道内流的是一种称为If电流, 后者是一种非选择性、混合性内向电流, 成分除Ca2+外, 还有Na+、某些半径与Ca2+相接近的二价阳离子, 如Ba2+、Sr2+、Mg2+。即使除了Ca2+外,Na+、以及二价阳离子也能由钙通道通过, 由此以上离子之间形成竞争, 当细胞外Ca2+离子减少或无Ca2+离子时, 则可以由Na+或二价阳离子经通道内流而形成缓慢内向电流。因此当细胞外低钙时, 进入细胞内Ca2+减少, 其他阳离子便竞争性内流增多, 同样可以使膜电位上升至-40 mV, 细胞自动化再次除极。因此钙离子量的高低, 并不影响细胞自动化再次除极, 即不影响窦房结起搏频率的发放。由于窦房结本身动作电位的特殊结构与特性, 窦房结自律性的高低取决于4相膜自动除极速度、最大复极电位和阈电位, 其中4相膜自动除极速度最重要, 其舒张期(4期)的曲线由-60 mV上升至-40 mV的时间越短, 心率就越快。从而决定了新生儿低血钙时, 窦性心率的快慢与血钙浓度的高低无相关。

3.2 新生儿时期该自主神经系统发育不平衡, 出生时迷走神经发育和功能已臻完善, 而交感神经发育远未成熟, 结合和储存去甲肾上腺素的能力不完全［5］。当发生低血钙时, 窦性心律的表现受自主神经的调节较少, 甚至是不受调节。

综上所述, 新生儿低钙血症时, 血钙的高低不影响窦性心率的高低, 提示窦性心率的快慢不能作为新生儿低血钙浓度高低的指标。

［1］胡亚美.诸福棠实用儿科学.北京:人民卫生出版社.2002:486.

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