超声协助颈内静脉穿刺置管在休克患者中的临床应用

刘晓峰，朱宏泉，许庆林（赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西 赣州 341000）

休克是细胞氧摄取不足导致循环衰竭的一种临床表现，是ICU常见急危重症，ICU约三分之一的患者发生休克［1］。休克发生后常需迅速建立中心静脉置管，进行血流动力学监测、液体复苏或泵入血管活性药物［2］。中心静脉置管常选择颈内静脉，依据体表解剖位置定位的颈内静脉穿刺依赖操作者的经验与技术水平以及患者自身的条件，加之休克时患者有效循环血量相对不足，静脉塌陷显著，有一定的穿刺失败率及并发症发生率［3］，近年兴起的超声技术在ICU应用范围越来越广，其在深静脉穿刺中的应用亦逐步增加［4］。本研究应用超声协助对休克患者行颈内静脉穿刺置管，并与体表解剖位置定位的盲穿法相比较，探讨超声协助颈内穿刺置管技术在休克患者中的应用。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年4月至2014年9月我科收治的休克患者65例，其中男30例，女35例，年龄16～68岁，平均年龄47.9岁。休克诊断依据国际脓毒症指南及低血容量性休克复苏指南标准［5－6］，包括一般临床特征、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数等。入住ICU24h后对患者进行急性生理学评分与慢性健康状况评分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII），并计算身体质量指数（body mass index，BMI）。入科后，采用数字法随机分配为超声协助组和盲穿组，超声协助组为35例，盲穿组30例。所有患者无颈内静脉穿刺禁忌证，均以右侧颈内静脉穿刺置管。本研究获得医院伦理管理委员会同意。采取前瞻、随机、单盲和对照的研究。

1.2 方法

所有患者的颈内静脉穿刺均由同一医师完成，均采用改良Seldinger技术。超声协助组指无超声实时引导情况下，在穿刺前用超声对颈内静脉位置进行定位，标记后再进行颈内静脉穿刺，具体方法如下：患者取穿刺体位［7］，应用床旁彩超（迈瑞）超声探头轻触颈部皮肤，先取短轴，获取血管位置，轻压探头，静脉较动脉明显压扁，再切换至血流模式，以血流频谱确定颈内静脉与颈总动脉及其相对位置，之后切后为长轴，探查静脉血流及颈内静脉瓣情况，排除静脉血栓形成，最终确定颈内静脉位置，并测量静脉前壁与皮肤的距离，标记笔做好体表标记，常规消毒铺巾后进行穿刺并行右侧颈内静脉置管。盲穿组采用中央径路进行穿刺，即以锁骨与锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点作为穿刺点，并触及颈总动脉，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30°，行右侧颈内静脉穿刺置管。

比较两组患者成功穿刺时间、穿刺次数、首次穿刺成功率、血管穿刺并发症发生率、导管相关性血流感染发生率。血管穿刺并发症包括颈动脉损伤、血气胸、颈部局部血肿等［8］，导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）诊断依据2007年中华医学会重症医学分会指南［9］：有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热（体温＞38.5℃）、寒战，外周血象升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果；导管端经半定量培养≥15个菌落／导管段，或定量培养≥10个菌落／导管段，具有临床感染迹象，并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌，无其他明确的感染源。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

两组患者年龄、性别、入科时APACHEII评分、BMI指数等一般资料无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组成功穿刺时间、穿刺次数和首次穿刺成功率比较

超声组成功穿刺时间、穿刺次数和首次穿刺成功率都明显好于盲穿组，见表2。

表2 两组成功穿刺时间、穿刺次数和首次穿刺成功率比较

2.3 两组间并发症比较

盲穿组30例中共发生并发症5例，其中刺破动脉4例，形成血肿1例，无气胸发生及血栓形成，并发症发生率15.6%；超声协助组35例中无1例发生并发症，两组相比有明显统计学差异（P＜0.05）。

2.4 导管相关性血流感染发生率的比较

盲穿组30例中共发生导管相关性血流感染2例，发生率6.7%；超声协助组35例中出现导管相关性血流感染1例，发生率2.9%，两组相比无明显统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

颈内静脉置管是应用广泛的临床有创操作技术，特别在各类休克患者中其可用于血流动力学监测，液体复苏、泵入血管活性药物等，但休克常合并有效循环血量不足，静脉塌陷较其他病人明显，加之颈内静脉本身可有一定解剖变异，可导致穿刺失败或反复穿刺，其失败率可达10%，穿刺并发症则可高达19%［10］，因此，临床迫切需要一种可视的实时引导的辅助技术协助进行颈内静脉穿刺。

国内外研究显示，超声引导下颈内静脉穿刺技术可提高穿刺成功率，减少穿刺时间及穿刺次数，并降低穿刺并发症发生［11－12］。但超声引导下深静脉穿刺对操作者技术及设备要求高，且过程繁琐，有研究显示，超声协助颈内静脉穿刺亦能降低穿刺并发症、减少穿刺时间，且与超声引导下穿刺相比，两者穿刺相关情况无明显差异［13］。本研究应用超声协助置管技术，对35例休克患者进行右侧颈内静脉穿刺置管，发现与传统体表解剖系标志定位的盲穿组相比，可显著减少穿刺时间及穿刺次数，提高首次穿刺成功率，降低穿刺并发症。本研究由同一医师完成，说明超声协助颈内静脉置管流程简单，较易掌握。

有研究显示，超声引导下颈内静脉穿刺可有效降低导管相关性血流感染［14－15］，在本研究中，超声协助置管组中有1例发生导管血流相关感染，而盲穿组中有2例发生，两者相比无明显统计学差异。这可能与近年来强调CRBSI预防有关，也可能受到本研究样本量少影响，还需进一步大规模多中心研究。

综上，超声协助颈内静脉穿刺置管可提高穿刺成功率，减少穿刺时间及穿刺次数，降低穿刺并发症，且操作流程简单，易于掌握，值得在临床上推广。

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