经伤椎固定及中药治疗胸腰椎骨折47例

冯仁优，刘智明，罗洪波

（湖南省石门县中医医院，湖南 石门 415300）

近年来，经伤椎椎弓根内固定技术在治疗胸腰椎骨折中的应用越来越多［1］。2009年至2013年，我们采用经伤椎固定及中药治疗胸腰椎骨折47例效果较好，总结如下。

1 临床资料

47例中，男32例、女15例，年龄21～58岁，交通伤17例、高处坠落伤24例、重物砸伤6例，骨折部位为T113例、T1217例、L116例、L29例、L32例，骨折类型按Denis骨折分类［2］为屈曲压缩型29例、爆裂型骨折15例、骨折脱位型3例，术前脊髓损伤ASIA2000分级［3］为A级2例、B级3例、C级7例、D级16例、E级19例。

2 治疗方法

手术治疗：气管插管全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空。以伤椎为中心作后正中纵切口，暴露伤椎及上下各一椎体，依次显露棘突、椎板、关节突及横突，C臂X线机辅助定位，伤椎及上下椎两侧均置入椎弓根螺钉，伤椎选用短5～10mm的螺钉，以免推挤伤椎体内的骨折块。预弯纵向连杆，安装后先拧紧伤椎螺帽，以此为支点，双侧依次交替上下撑开复位，最后拧紧上下椎弓根螺钉螺帽。合并脊髓损伤者行全椎板或半椎板切除或开窗减压，探查椎管，突入骨折块打压回纳复位减压。术后常规应用脱水剂、激素、抗生素等药物治疗，常规负压引流24～72h，系统进行康复训练。

中药治疗：①早期（1～20天）：瘀血内阻，腑气不通。治宜活血化瘀，行气通腑。桃红四物汤合大承气汤加减。桃仁15g，红花6g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，生地10g，枳壳6g，厚朴10g，大黄6g，芒硝10g（兑），甘草6g。日1剂，水煎服。大便通畅后去大黄、芒硝。②中期（20～40天）：肿痛减轻，瘀血未散尽，气血未调和，骨折未愈合。治宜补气活血，疏通经络，接骨续筋。补阳还五汤加减。黄芪30g，当归尾10g，赤芍10g，地龙6g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，续断15g，骨碎补15g，川牛膝10g。日1剂，水煎服。③后期（40天～3个月）：纳差肌弱，腰背无力，脾肾亏虚。治宜健脾补肾，强筋壮骨。六味地黄汤及四君子汤加减。熟地15g，山茱萸15g，山药15g，枸杞10g，黄芪20g，白术10g，茯苓10g，当归尾10g，川芎6g，甘草6g，续断15g，骨碎补15g。随症加减，日1剂，水煎服。

3 疗效观察

影像学评价：拍摄正侧位X片，观察伤椎术前、术后及随访时脊柱Cobb角、椎体前缘高度的变化。脊柱的Cobb角为伤椎上位椎体上缘与下位椎体下缘延长线的垂线的交角。伤椎前缘高度值以伤椎前缘高度与伤椎相邻上下正常椎体前缘高度的平均值之比的百分数表示。CT测量术前、术后及随访时椎管内占位百分比的变化。

神经功能评价：采用ASIA2000分级标准［3］，观察术前与末次随访时分级的变化。神经功能评级的方法采用ASIA2000脊髓神经功能障碍分级标准（美国），分A、B、C、D、E五级。A级为完全性损伤（在骶段S4～S5无任何感觉或运动功能存留）。B级为不完全性损伤（在神经平面以下包括骶段S4～S5存在感觉功能，但无运动功能）。C级为不完全性损伤（在神经平面以下存在运动功能，且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级）。D级为不完全性损伤（在神经平面以下存在运动功能，且平面以下一半以上的关键肌肌力大于3级或等于3级）。E级为正常（感觉和运动功能正常）。

腰背部疼痛和工作状态评价：根据Denis［4］等评分进行评定，疼痛分5级，从无疼痛（P1）到严重疼痛（P5）。劳动能力从恢复重体力劳动（W1）到完全丧失劳动（W5）。

统计学方法：用SPSS13.0进行统计学分析，影像学测量指标Cobb角、椎体前缘高度采用配对t检验，椎管占位率采用U检验。

4 治疗结果

影像学评价比较：见表1。

表1 手术前后及末次随访影像学评价

神经功能评价结果：神经功能恢复满意，除A级2例无变化外余均较术前提高1～2级。末次随访时A级2例，C级2例，D级8例，E级35例。

腰背部疼痛和工作状态评分结果：Denis疼痛评分P137例，P25例，P33例，P42例；工作状态评分W135例，W28例，W32例，W52例。

手术后切口均1期愈合，无感染。随访10～25个月，平均17个月。骨折愈合时间14～22周，平均17.6周。

5 讨 论

后路经椎弓根短节段内固定是临床治疗胸腰椎骨折常用手术方法。脊柱胸腰段是脊柱结构与功能发生变化的关键链和转折点［5］，是整个脊柱负重应力集中的区域，手术后应力负荷依赖内固定系统的传导，有内固定失败的风险，远期可出现脊柱矫正度丢失等并发症。传统跨伤椎4钉两椎体固定为双平面固定，内固定承受的负荷较大，存在过度撑开现象，骨折复位效果欠理想，有悬挂效应及四边形效应等不足。经伤椎6钉三椎体固定能够提供良好的三点固定，变双平面为三平面固定，减少后凸发生，分担载荷，降低内固定失败率，在撑开复位中抵抗椎体后移位的力量，恢复椎管形态，作为一个支点增强伤椎前柱支撑力量，减少晚期椎体高度的丢失，达到良好复位与固定［6］，6钉三椎体固定较4钉两椎体固定可降低内固定的悬挂效应及四边形效应，减少螺钉应力，同时增加内固定的轴向承载、抗屈曲、抗旋转能力，提高脊柱稳定性［7，8］。

脊髓神经损伤属中医“督脉损伤”范畴。补阳还五汤益气活血通络。动物实验证实补阳还五汤能改善脊髓微循环各缺血缺氧状态，阻止脊髓继发损伤，且能支持、保护和营养神经元细胞，激发神经纤维的修复、再生［9］。

［1］俞阳，范海泉，陈铭，等.经伤椎和跨伤椎椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折［J］.脊柱外科杂志，2012，10（4）：228-231.

［2］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：117-119.

［3］关骅，陈学明.脊髓损伤ASIA神经功能分类标准（2000年修订）［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，11（3）：164.

［4］Denis F，Armstrong CW，Searls K，et al.Acture thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit.A comparison between operative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，（189）：142-149.

［5］Gertzbein SD.Scoliosis Researrch Society.Multicenter spine fracture study［J］.Spine（Phila Pa 1976），1992，17（5）：728-540.

［6］盛文辉，尚琦松，吴兵，等.短节段固定结合伤椎置钉、植骨治疗胸腰椎骨折的临床研究［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（3）：65-69.

［7］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Shortsegment fixation of lumber burst fracture using pedicle fixation at the level of the fracture［J］. Spine，2007，32（14）：1503-1507.

［8］Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures：a biomechanical study［J］.J Spine Disord Tech，2007，20（1）：72-77.

［9］李保林，何洪阳，郑重，等.加味补阳还五汤治疗脊髓损伤的实验研究［J］.中医正骨，2001，13（6）：3-4.