损伤控制外科及加速康复外科理念在腹腔镜胃癌根治术中的应用

李 坤，赵丽君，韩晓鹏，曹廷宝，苏 琳，刘宏斌

损伤控制外科(damage control surgery，DCS)最早是指对于严重创伤的患者创伤早期尽早恢复内环境稳定控制损伤，待情况好转后再根据患者的实际情况分期实施手术，这样可以使部分原来认为不可挽救的危重患者得以挽救［1-2］。随着人们对这一理念的深入认识，目前认为DCS应理解为控制手术本身的损伤，而不是针对控制病变损伤而言，不仅适用于严重创伤患者的救治，在部分非创伤性患者的救治中同样适用。加速康复外科(fast track surgery，FTS)是指合理应用围术期一系列康复措施，减少患者的应激反应、减少并发症、缩短住院时间，以达到快速康复的目的［3］。腹腔镜胃癌根治术已开展近20年，由于其与传统开腹胃癌根治术相比，具有创伤小、恢复快等明显的微创优势，在世界范围内得到广泛推广。我们将DCS及FTS理念引入腹腔镜胃癌根治术的治疗过程中，取得了良好的疗效，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年2月－2014年2月我院实施腹腔镜胃癌根治术280例，随机分为两组，140例采用DCS及FTS治疗方法作为观察组，140例采用传统治疗方法作为对照组。所有患者术前均行电子胃镜检查并取活检证实为胃癌。术前体检及相关影像学检查未发现远处转移。无腹腔镜胃癌手术相关禁忌证。患者一般资料见表1。两组患者的年龄、性别、临床病理分期和手术方式比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 两组腹腔镜胃癌根治术患者一般资料比较

1.2 两组患者围术期处理方法 见表2。观察组围术期采用DCS及FTS治疗方法［4-5］，对照组采用传统治疗方法。

表2 两组腹腔镜胃癌根治术患者围术期处理方法比较

1.3 手术方法 肿瘤病灶的处理、淋巴结清扫及消化道重建严格参照腹腔镜胃癌手术操作指南进行［6］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组肛门通气时间比对照组早，术后住院时间缩短，平均住院费用降低，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组患者并发症的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组腹腔镜胃癌根治术患者各项指标比较

3 讨论

3.1 DCS及FTS理念的主要内容 DCS理念的核心内容是尽量减少手术及各种操作所引起的损伤，以最小的损伤达到最好的治疗效果，提高患者的存活率和远期生活质量。FTS理念的核心是通过一系列围术期处理措施尽力降低患者的创伤和应激，加速患者的康复。这些措施包括术前患者体质和心理两方面的准备;术中合理而有效的麻醉，尽量减少手术及各种操作的创伤，注意保温，严格限制液体入量;术后多模式镇痛，早期下床活动，早期恢复肠内营养等［7-8］。这些措施在择期手术中的联合应用，可有效减轻患者的应激反应，最大限度维持机体内环境的稳定，加速术后患者的康复。两者从本质上是相辅相成的，其最终目的都是为了促进患者术后的康复［9］。

3.2 DCS及FTS理念在腹腔镜胃癌根治术中的应用 DCS理念最早起源并应用于严重创伤患者的救治中，创伤和手术的双重打击往往导致机体出现严重的难以纠正的内环境紊乱，这是导致严重创伤患者高病死率的根本原因。而对于非创伤患者而言，某些大手术或复杂的操作对机体产生的影响与创伤的影响实质上是一致的。因此，该理念不仅适用于创伤的救治，也适用于临床常规手术过程中。需强调的是DCS贯穿于患者治疗的整个过程，手术只是其中的一部分［10］。近年来，FTS理念作为一种新的治疗模式广泛应用于外科领域，有效促进了患者术后的康复［11］。随着微创技术的进步，腹腔镜胃癌根治术作为胃癌手术治疗的新手段，近年来得到了飞速发展。国内外循证医学的证据表明，腹腔镜胃癌手术能够达到与开腹手术相当的肿瘤根治效果，与开腹手术比较，腹腔镜胃癌根治术术中出血少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快、住院时间短，对机体免疫功能影响小，微创优势明显［12-13］。在腹腔镜胃癌患者治疗过程中，我们严格遵循DCS与FTS的原则。患者从入院就开始严格贯彻该理念，术前根据患者的实际情况实施营养支持与液体疗法，处理并存病，改善全身情况，以纠正内环境紊乱，最大限度地提高患者手术耐受力，降低手术风险。术中严格贯彻微创观念，使用微创外科技术进行操作。术后合理有效镇痛、鼓励患者早期下床活动、尽早恢复肠内营养。因此DCS与FTS是相互融合的，两者在腹腔镜胃癌根治术中的应用中相互联系，有机统一。

3.3 DCS及FTS理念应用于腹腔镜胃癌根治术的意义 本研究观察组患者肛门通气时间更早，术后住院时间缩短，平均住院费用降低，而两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，表明DCS及FTS理念在腹腔镜胃癌根治术中的应用具有促进患者术后肠道功能的恢复、缩短住院时间、减少住院费用，不增加术后并发症发生率的优点，为该理念在腹腔镜胃癌根治术中的应用提供了一定的依据，同时提示该理念在临床常规手术中具有广泛的应用前景。

总之，DCS及FTS理念用于腹腔镜胃癌手术安全可行、有效，可促进患者术后康复，与传统方法比较具有一定优势，值得临床推广应用。

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