574例一过性胎儿心动过缓的临床分析

王继水 王 勉 任 静 仉元珍

1.济宁医学院附属医院产科，山东济宁 272000；2.新泰市第三人民医院妇产科，山东新泰 271212

胎心监护（CTG）作为无创性的检查，对胎儿宫内状态可较准确的评估，得到临床医师的认可，在临床工作中得到广泛的应用。通过对胎心监护的分析，可以评估胎儿的储备能力和神经系统的功能。胎心监护，存在假阳性，尤其无应激试验（Non-Stress Test，NST），假阳性率高，随着胎心监护的广泛应用，由于胎心监护异常，导致阴道助产及剖宫产率增加[1]。为分析观察一过性胎儿心动过缓的临床处理及妊娠结局，该研究对2011年10月—2013年3月来济宁医学院附属医院产科就诊，共有15 826例孕妇，糖尿病孕妇853例，其中因NST 反应型但胎心过缓住院或住院期间发现的574 患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组574例，初产妇360例，经产妇214例，年龄20～40岁，孕周≥37周，＜42周，其中妊娠期糖尿病58例，胎膜早破42例，分娩前均行B超检查，胎儿符合停经月份，羊水量正常。有418例行子宫下段剖宫产术，其中糖尿病58例，胎膜早破19例。随机选取同期住院，胎心监护正常的选择性剖宫产的足月妊娠孕妇400例作为对照组，其中糖尿病20例，无胎膜早破，孕妇的年龄、孕周与观察组无统计学差异；156例经阴分娩，其中无糖尿病孕妇，胎膜早破23例。随机选取同期住院，胎心监护正常的足月妊娠经阴分娩的孕妇160例作为对照组，无糖尿病孕妇，无胎膜早破，孕妇的年龄、孕周与观察组差异无统计学意义。

采用MT-315型胎儿电子监护仪进行外源性监护，常规进行NST 试验，共行NST 监护（2 296±610）次。监护时间最少为40 min，最长为120 min。具体方法及判断标准参考第7版《妇产科学》，按胎心监护图型分为两组：①正常图型；②心动过缓。

1.2 方法

1.2.1 无激惹试验（NST） 正常20 min 内至少3次以上胎动伴胎心率加速超过15 bpm，持续时间超过15 s；胎动数及胎心率加速数少于前述情况为异常。

1.2.2 缩宫素激惹试验 若多次宫缩后无晚期减速，则为阴性，若重复出现晚期减速，胎心率变异减少，胎动后无胎心率增快，为阳性。

1.2.3 胎儿窘迫的CTG 表现 包括胎心率异常(心动过速、胎心基线＜100次/min 等)，胎心率变异性异常(变异性降低、跳跃性胎心率)，胎动时胎心无反应性加速，严重的变异减速、晚期减速、正弦波等图谱。

1.3 统计方法

该研究所有资料均采用SPSS15.0 统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 后羊水状况比较

对照组羊水污染20例，与实验组相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组中，剖宫产组413例后羊水清，5例后羊水I度污染，经阴分娩者156例，后羊水均清。该研究胎儿心动过缓与对照组两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2。

表1 胎儿心动过缓者与对照组后羊水比较[n（%）]

表2 胎儿心动过缓剖宫产与经阴分娩组后羊水情况比较

2.2 糖尿病者与无糖尿病妊娠者发生胎心过缓比较

观察期间糖尿病病人853例。574例胎儿心动过缓多中，糖尿病病人58例。无糖尿病的孕妇发生胎儿心动过缓的几率低于合并糖尿病的孕妇，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 糖尿病者与无糖尿病妊娠者发生胎儿心动过缓比较

2.3 NST与新生儿Apgar 评分的关系

实验组及对照组均无胎儿窒息，差异无统计学意义（P＞0.05）。胎儿心动过缓组，剖宫产与经阴分娩者，新生儿均无窒息，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4，表5。

表4 胎儿心动过缓组与对照组新生儿Apgar 评分比较

表5 胎儿心动过缓组剖宫产者与经阴分娩者Apgar 评分比较

2.4 产后30 d 新生儿发育情况

实验组与对照组比较，身长增加差异无统计学意义（P﹥0.05）；实验组、对照组体重增加差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表6。

表6 实验组与对照组产后30 d 新生儿身长增长、体重增加比较(±s)

表6 实验组与对照组产后30 d 新生儿身长增长、体重增加比较(±s)

内容实验组对照组F t P身长（cm）体重（kg）15.63±1.82 1.60±0.22 15.2±1.84 1.58±0.22 0.784 0.248 0.546 1.321 0.585 0.178

3 讨论

NST 对胎儿宫内健康活力情况的预测具有一定的可靠性，它是观察无宫缩时胎动和胎心率之间的变化及胎心率基线变异的改变，以了解胎盘功能及胎儿的氧储备能力[2]。以1周内死胎率评价NST 反应型的预价值，高危妊娠反应型1周内死胎率为10‰，低危妊娠，反应型者1周内死胎率为4‰～5‰[1]。

对胎儿心动过缓者，即指在胎心监护过程中，胎心基线＞100次/min，＜120次/min，持续时间≥20 min，胎心监护反应型者。该研究发现羊水污染率、新生儿窒息率以及新生儿的发育与正常妊娠无差异，分娩方式对胎儿的预后亦无不良影响。因此不能认为一过性胎儿心动过缓是胎儿窘迫的表现。胎儿窘迫主要与脐带持续轻度受压、迷走神经兴奋或脑部缺氧关联性大。

在该研究中，通过分析、观察、对比574例产妇当中各组不同情况产妇的羊水污染情况、新生儿Apgar 评分、胎儿心动过缓组剖宫产者与经阴分娩者Apgar 评分、以及产后30 d 新生儿身长增长、体重增加比较。在该次研究结果中，一过性胎儿心动过缓患者的妊娠结局，发现一过性胎儿心动过缓的胎儿预后与对照组无差异，并且新生儿发育亦无差异。一过性胎儿心动过缓者分娩方式对胎儿的预后亦无影响。说明了一过性胎心过缓并非一定是胎儿缺氧，不是剖宫产终止妊娠的指征。胎儿心动过缓的常见原因：①低血糖：有部分患者给予葡萄糖+维生素C 治疗后可改善；②迷走神经兴奋增强：应用阿托品后，术前听胎心正常；③原因不明。胎儿一过性胎心过缓，不是胎儿危机的信号。但临床观察中还发现3例孕妇，其胎心基线低于120次/min，胎心监护细变异消失或（和）无反应型，其中两例新生儿硬肿，出生后死亡；一例羊水Ⅲ度粪染，新生儿窒息转儿科治疗。因此当胎心基线＜120次/min，胎心监护细变异消失或（和）无反应型，则为胎儿窘迫。应与一过性胎儿心动过缓相区别。

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