急性脊髓损伤早期甲基强的松龙治疗对血糖变化的影响

陕西省人民医院急诊外科（西安710068） 李 军 魏文智 同永刚

甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤最早见于Bracken在1990年5月发表的论文，常规大剂量甲基强的松龙（24h内给10g以上）治疗脊髓损伤可明显改善神经症状，这很快被人接受并广泛应用于临床。在甲基强的松龙的大剂量冲击过程中，出现了不同程度糖代谢异常等不良反应。我院最近5年中收治了83例急性脊髓损伤的病人，我们选取其中的52例病人进行了总结分析，以了解甲基强的松龙冲击治疗对患者的血糖水平的影响。

对象与方法

1 研究对象 1999年6月至2004年5月收治的52例急性脊髓损伤的病人，男38例，女14例；年龄21～56岁，平均年龄37±12岁；病例的纳入标准为：①外伤性脊髓损伤。②无糖尿病史。③创伤严重度评分（ISS）相近。④损伤平面有可比性。所有病例分为对照和实验两组，对照组为未使用激素治疗的病人20例，男15例，女5例。甲基强的松龙治疗组32例，男23例，女9例。两组一般情况无显者差异（P＜0．05），具有可比

2 方 法 本研究为回顾性临床资料分析：凡符合病例纳入标准的急性脊髓损伤病人，采用冲击疗法治疗：受伤8h以内1000mg静脉滴入冲击，23h持续静脉滴注，维持剂量为5．4mg／kg·h；此后100mg／日疗程10d。治疗组和对照组常规次日测空腹血糖（FBG）、电解质。在治疗一周和停用激素后一周复查空腹血糖、电解质。以空腹血糖和电解质的数值变化作为评价标准。

3 统计学方法 组间均数比较用t检验，率的比较用卡方检验。

结 果

1 甲基强的松龙治疗中和治疗后空腹血糖的变化 甲基强的松龙治疗1周时，患者FBG均数比对照组升高约32．2%［（6．4±2．5）vs（5．1±1．1）mmol／L］，差异有显著意义（P＜0．01）。在停用激素后1周复查FBG，两组间差异无显著意义（P＞0 05）。所有患者均未出现糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗综合征等急性并发症，见表1。

2 甲基强的松龙对钾、钠和钙水平的影响 治疗前对治疗组和对照组各病例抽血化验，血清钾、钙和钠均在正常范围之内，统计学分析表明两组间无显著性差异。激素治疗组冲击治疗用甲基强的松龙时，血钾和血钙水平低于对照组，血钠较对照组增高，差异有显著意义（P＜0．05）。在停用激素后1周复查电解质，两组间差异无显著意义（P＞0 05），见表2。

表1 甲基强的松龙治疗患者不同组别及空腹血糖水平（±s）

表1 甲基强的松龙治疗患者不同组别及空腹血糖水平（±s）

治疗中空腹血糖水平（mmol／L） 治疗后空腹血糖（mmol／L）组别 n 6．1对照组 20 4 3 13≥7．0 6．2～6．9 ≤6．1≥7．0 6．2～6．9 ≤1 5 14治疗组 32 26 2 4 2 17 13 P值 ＜0．05 ＞0．10

表2 甲基强的松龙对患者电解质水平的影响（±s）

表2 甲基强的松龙对患者电解质水平的影响（±s）

K＋ （mmol／L）Ca＋ （mmol／L）Na＋ （mmol／L）组 别 n治疗中 治疗后对照组 20 4．4±0．5 4．5±0．3 2．0±0．1 2．2±0．3治疗中 治疗后 治疗中 治疗后images/BZ_60_873_495_875_496.png138±4．2 136±3．5治疗组 32 2．3±0．4 4．2±0．2 1．8±0．2 2．3±0．1 167±3．1 138±2．1 P值 ＜0．01 ＞0．2 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＞0．05

讨 论

1 急性脊髓损伤可分为原发伤和继发伤，继发损伤的危害性往往更大。目前研究表明，继发损伤是由多种生化因素综合作用的结果，如能量代谢障碍、离子平衡失调、自由基、炎性介质、兴奋性氨基酸和内源性阿片肽等。甲基强的松龙对脊髓损伤的治疗是有效的，但其机理尚不清楚，可能有以下三个因素：①促进脊髓神经冲动的产生；②促进脊髓的血液循环；③强抗氧化作用，减少脊髓的脂质过氧化反应。激素治疗急性脊髓损伤已经有多年的经验，许多学者在这方面做了大量工作，我们在此处的研究是为了探讨急性脊髓损伤的病人血糖的变化和机体电解质的反应。

2 急性脊髓损伤的病人冲击治疗过程中血糖升高可能与以下因素有关：首先，应激状态下出现糖代谢改变，糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。参与应激性高血糖的主要因素有以下三个方面：①抗调节激素：在应激状态下，下丘脑－垂体－肾上腺轴（CDA）过度兴奋，促分解激素，如糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多，而胰岛素分泌相对减少，胰高血糖素、胰岛素比例失调，从而使糖异生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明显增加。②细胞因子：在严重应激状态下，来自单核细胞和不同组织的多种细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用。主要参 与 的 细 胞因 子 有肿瘤坏死因子α（TNF－α）、白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－6（IL－6）等，其中已知 TNF－α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导造成肝脏和骨骼肌胰岛素耐受而使血糖增高［1］。Jeevananndam 等［2］在一组严重创伤患者中使用稳定的同位素技术进行糖流动研究的结果显示，10例高代谢患者中，肝脏糖产生的平均速率为4mg／kg·min，显著高于健康对 照 组 的2．8mg／kg·min，而两组糖清除和氧化的绝对速率相似。表明外伤后高血糖的主要原因是由于肝脏糖的输出率远大于外周组织糖的摄取率，同时亦提示，与外周（骨骼肌）胰岛素耐受相比，肝脏胰岛素耐受可能起到更重要的作用。从我们得出的结果看所有急性脊髓损伤的病人次日空腹血糖均较正常人高。其次；从表1中我们可以看出同是创伤的病人创伤严重度评分（ISS）相近，血糖的水平存在显著性差异。甲基强的松龙对糖代谢的影响主要是能增加肝糖原、肌糖原并升高血糖，其机制为：①促进糖原异生，特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢物作为原料合成糖原。从而增加肝糖原和肌糖原的合成。②减慢葡萄糖分解为二氧化碳的氧化过程，有利于中间代谢产物，如丙酮酸和乳酸等在肝和肾合成葡萄糖，增加血糖的来源。③减少机体对葡萄糖的摄取和利用，引起糖耐量减退。另外，高糖可以诱导胰岛素抵抗，糖皮质激素加重高糖的此作用。其作用机制与影响胰岛素信号蛋白磷酸化及蛋白表达等因素有关［3］。

3 甲基强的松龙冲击治疗过程中电解质的变化：由表2可见，甲基强的松龙对电解质的影响，表现为血钙，血钾降低，血钠的升高表现最明显。其机理是激素的应用减少了小肠对钙的吸收和抑制肾小管对钙的重吸收，促进了尿钙的排泄而出现低血钙［4］；而其弱的盐皮质激素样作用，能保钠排钾，引起低血钾，高血钠；另外由于治疗时用生理盐水作为溶媒，糖皮质激素与钠盐的输入，也是引起血钾降低、血钠升高的原因。

4 严重创伤患者常需手术治疗，高血糖，特别是血糖高于11．1mmol／L时，组织修复能力减弱，蛋白合成减低，细胞免疫能力下降，易导致术后伤口不易愈合和继发全身多部位感染，在治疗中要全面考虑，综合治疗。创伤早期动态监测血糖有助于了解创伤的严重程度，同时可为临床治疗，手术处理提供参考。

［1］ Hotamisligil GS，Spiegelman BM，Tumor necrosis factor alpha：a key component of the obesity－diabetes link ［J］．Diabetes，1994，43：1271－1278．

［2］ Jeevanandam M，Young DH，Sehiller WR．Glueose turnover，oxidation，and indices of recycling in severely traumatized patients［J］．J Trauma，1990，30：582－589．

［3］ 刘慧霞，何碧秀．糖皮质激素加重高糖诱导的胰岛素抵抗［J］．中国医师杂志，2002，4（6）：638－640．

［4］ 吴钟琪，周宏颖．全科医学临床药物学［M］．北京：科学出版社，2001：739．