胎盘植入42 例临床分析

徐美容，聂 露，秦海燕

（江西省妇幼保健院急诊科，南昌 330006）

胎盘植入是因胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良，绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层而导致的一种异常的胎盘种植。胎盘植入是产科凶险的并发症，无论妊娠或产时、产后均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，如不及时诊治，会危及产妇生命。笔者对江西省妇幼保健院2009 年12 月至2012 年10 月收治的42 例胎盘植入患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对其的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料

42 例胎盘植入患者，年龄21～41 岁，既往有剖宫产史13 例，有人流或引产史33 例（其中25 例有2 次以上宫腔操作史），本次妊娠合并前置胎盘10例。42 例患者中，14 例剖宫产分娩，28 例阴道分娩；产后外院转入25 例，中期妊娠引产21 例，胎死宫内1 例。

1.2 胎盘植入的分类

按植入程度不同可分为粘连性胎盘（胎盘绒毛与子宫肌层直接粘连一块，中间无蜕膜组织予以分离）、植入性胎盘（胎盘绒毛深入肌层）、穿透性胎盘（胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，甚至穿透浆膜层入腹腔）［1］。本组42 例患者中，粘连性胎盘5 例，植入性胎盘36 例，穿透性胎盘1 例。

1.3 诊断方法

1）临床诊断：阴道分娩时或剖宫产术中胎盘不能自行剥离，人工剥离胎盘时发现胎盘部分或全部粘连于子宫壁，剥离困难或不能剥离，甚至经刮宫后仍有胎盘组织残留，并有刮宫或剥离的胎盘组织病理证实。2）病理诊断：依据子宫切除或子宫局部病灶切除的组织病理检查证实绒毛侵入子宫肌层，提示胎盘植入。3）超声诊断：产前超声发现胎盘内多个不规则的血管腔隙和（或）胎盘后缺乏低回声带，胎盘附着处的子宫肌层变薄、缺失，提示胎盘植入；产后超声发现宫内回声增强团块，团块边缘血流丰富提示胎盘植入［2］。胎盘植入的诊断，首先是临床高度怀疑，然后结合B 超而诊断，子宫切除和病灶挖除的才有病理诊断，有病理诊断的较少。本组有2 例产前诊断胎盘植入，其余均为产后诊断。

1.4 产后出血量

产后出血量大于3 000 mL 者，出血凶猛，伴失血性休克，多行子宫切除术。而合并前置胎盘者，更容易发生产后大出血，子宫切除概率增加。本组42例胎盘植入合并前置胎盘，子宫切除率为80.0%（8/10），而胎盘植入不合并前置胎盘子宫切除率仅为9.34%（3/32）。见表1。

表1 产后出血量与前置胎盘和子宫切除的关系 例

1.5 治疗方法

8 例植入性胎盘阴道出血少，血HCG 水平低，病情稳定，行药物治疗，包括予MTX 肌内注射、米非司酮及中药口服等；10 例行保守性手术治疗，其中3 例B 超下清宫失败转行子宫切除术，5 例B 超下清宫成功，1 例行子宫楔形切除加破裂修补术（该例为穿透性胎盘植入），1 例行腹腔镜下子宫妊娠病灶清除术；20 例行双侧子宫动脉栓塞术＋MTX 介入治疗，其中4 例栓塞后仍出血不止即行子宫切除术，16 例栓塞后2 d 行清宫术，术后出血少。共有11 例患者（含保守性手术治疗失败3 例、介入治疗失败4例）出血凶猛，发生失血性休克，最终行全子宫切除术或次全子宫切除术，其中8 例合并前置胎盘。保留子宫的患者均随访B 超及血HCG 变化。

2 结果

2.1 高危因素

1）剖宫产为发生粘连胎盘及胎盘植入的重要原因，本组资料既往有剖宫产史13 例。2）刮宫及高产次是发生胎盘植入的另一重要原因，本组资料25例有2 次以上宫腔操作史。3）前置胎盘与胎盘植入有共同的病因，且子宫下段的内膜较薄弱，绒毛易侵入形成植入胎盘，本组资料显示胎盘植入合并前置胎盘10 例，其中8 例出血凶猛无法控制而行子宫切除。

2.2 转归

所有孕产妇均痊愈出院。42 例患者中8 例药物保守治疗成功；7 例保守性手术治疗成功；16 例介入治疗成功，有效率为80%（16/20）；11 例行子宫切除术，占26.19%。4 例介入治疗失败患者中3 例合并前置胎盘，均先行子宫动脉栓塞，然后剖宫产，术中出血不止，而行子宫切除，另外1 例先直接行清宫，术中出血多，立即行栓塞，仍出血不止，遂行子宫切除术。发生失血性休克16 例，经栓塞和（或）子宫切除及输血补液治疗后恢复。15 例术后低热，予抗炎治疗后恢复。1 例胎死宫内，9 例早产。

3 讨论

胎盘植入的主要发病机制是蜕膜缺如或发育不良，导致绒毛侵入到肌层。难治性胎盘植入可引起致命性的产后出血，但往往难以在引产前或产前进行确诊，而前置胎盘、剖宫产、引产、人工流产等皆为胎盘植入的高危因素，需要给予高度重视。因此，对于存在胎盘植入高危因素的孕妇，注意尽量在产前进行彩超检查排除其可能性，及早发现、及早处理，减少产后大出血的发生。胎盘植入的诊断不能以病理诊断为单一标准，多数临床高度怀疑胎盘植入的患者，结合B 超等即可以诊断。MRI 对于诊断子宫后壁、侧壁胎盘植入优于超声，但其价格昂贵且费时，限制了其在临床的广泛应用。本资料有2 例外院转入的患者MRI 诊断为胎盘植入。

对于胎盘部分植入，出血不多或活动性出血得到控制的患者采取保守治疗。而对于保守治疗失败，伴失血性休克或穿透性胎盘，应果断、及时的选择子宫切除治疗。部分患者产后出血凶猛应直接行子宫切除术，及时止血，挽救患者生命。保守治疗方法中，子宫动脉栓塞具有手术时间短、疗效确切、损伤小、恢复快、并发症少、可保留生育功能等优点。子宫动脉栓塞的优点表现在以下方面：1）通过对子宫动脉内注入MTX 能有效地使子宫局部的血药浓度升高，以杀死胎盘植入肌层的组织，促使其发生变性、坏死、剥落；2）进行双侧的子宫动脉栓塞，能对阴道出血进行有效控制，通过截断胎盘植入组织的主要血供来源，减少子宫血液供应，使子宫平滑肌纤维发生缺血、缺氧，抑制其生长，同时联合化疗，使疗效明显提高；3）此方法能有效避免子宫切除，尤其对于育龄女性，能最大限度地保留生育功能；4）给予栓塞后再采取刮宫术，也能减少术中出血［3］。综上所述，子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入的临床疗效显著，值得在临床上合理推广应用。

［1］张光钰.产科急症［M］.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1999:60-61.

［2］杨章莉，孟荣琼，黄林.胎盘植入117 例临床分析［J］.中国妇幼保健，2012，27（30）：4690-4692.

［3］陈毅，谢春明，杨敏玲.子宫动脉化疗栓塞术联合刮宫术治疗胎盘植入的临床分析［J］.当地医学，2010，16（17）：322-324.