输液式口腔冲洗法在小儿白血病化疗后口腔黏膜炎中的应用

刘力行 刘卫娟 范 薇 邵 霞

广州医科大学附属第一医院儿科，广东广州510120

输液式口腔冲洗法在小儿白血病化疗后口腔黏膜炎中的应用

刘力行 刘卫娟 范 薇 邵 霞

广州医科大学附属第一医院儿科，广东广州510120

目的探讨一种能有效、安全地降低疼痛，小儿易于接受的口腔护理方法。方法选取2011年1月～2014年7月在广州医科大学第一附属医院，应用大剂量甲氨蝶呤化疗后合并Ⅱ度及以上口腔黏膜炎的白血病患儿128例，随机分为观察组和对照组，对照组采用传统口腔擦洗方法，观察组采用输液式口腔冲洗方法，观察两组患儿口腔黏膜炎愈合情况、口腔护理过程中的疼痛程度、依从性、家长满意度。结果观察组患儿口腔黏膜炎愈合效果总有效率［87.5%(56/64)］高于对照组［62.5%(40/64)］，差异有高度统计学意义(P＜0.01);观察组患儿的疼痛评分［(2.38±0.41)分］低于对照组［(4.05±0.67)分］，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。观察组患儿依从率［81.3%(52/ 64)］显著高于对照组［34.4%(22/64)］，家长满意率［87.5%(56/64)］显著高于对照组［21.9%(14/64)］，差异均有高度统计学意义(P＜0.01)。结论输液式口腔冲洗方法应用在化疗后发生口腔黏膜炎的白血病患儿中整体效果好，是值得临床推广的一种口腔护理方法。

白血病;口腔黏膜炎;输液式口腔冲洗;效果

化疗是治疗小儿急性白血病的有效手段，甲氨蝶呤(MTX)是常用药物，大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)化疗后，患儿黏膜损伤是临床最常见，也是较严重的并发症之一，其中以口腔黏膜炎居多［1-2］。文献报道，MTX化疗后口腔黏膜炎的发生率为40%～76%［3］，而在高危白血病患儿HD-MTX的化疗中，其发生率几乎为100%［4］。当伴有骨髓抑制，且白细胞(WBC)水平降低时，口腔黏膜炎还可能进一步加重［5］，严重者可导致化疗不能按时进行，患儿营养不良，甚至合并重症感染危及患儿生命，加大其经济负担。当并发口腔黏膜炎时，患儿疼痛难忍，不愿张口，传统的口腔擦洗方法很难实施，即使勉强实施，也难于达到预期效果。输液式口腔冲洗法是利用大气压和液体静压的原理将冲洗液体注入口腔进行口腔清洗，是在口腔护理理论基础上经不断的临床实践总结而成［6］。广州医科大学附属第一医院(以下简称“我院”)儿科针对HD-MTX化疗合并Ⅱ度及以上口腔黏膜炎的患儿，采用输液式口腔冲洗法进行口腔护理，避免了对口腔黏膜的直接机械刺激，使疼痛减轻，降低了患儿的恐惧感，此外，输液式口腔冲洗法，清洁口腔更为彻底，口腔黏膜炎的愈合效果更好，整体效果更佳。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月～2014年7月入住我院儿科血液病区住院治疗，诊断是急性淋巴细胞白血病［7］，应用HD-MTX化疗后合并Ⅱ度及以上口腔黏膜炎的白血病患儿128例，其中男76例，女52例，年龄2～12岁。将128例患儿随机分为两组，观察组和对照组，每组各64例，依据世界卫生组织(WHO)分级标准，观察组中口腔黏膜炎Ⅱ度为25例，Ⅲ度为33例，Ⅳ度为6例;对照组中口腔黏膜炎Ⅱ度为26例，Ⅲ度为32例，Ⅳ度为6例。其年龄、性别、口腔黏膜炎程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

口腔黏膜炎分级标准:0度:黏膜正常;Ⅰ度:黏膜红斑，疼痛，不影响进食;Ⅱ度黏膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡，能进食半流质;Ⅲ度:黏膜溃疡及疼痛比Ⅱ度明显，只能进食流质;Ⅳ度:疼痛剧烈，溃疡融合成大片，不能进食。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统口腔擦洗法，准备生理盐水棉球若干，使用弯血管钳夹起棉球，对患儿口唇、牙齿、颊部、上腭、舌面舌下、溃疡面进行擦洗，动作轻柔，擦洗完毕，溃疡面局部用药，每日3次。

1.2.2 观察组采用输液式口腔冲洗法，准备好中心负压吸引装置、输液架及0.9%生理盐水250～500mL。检查中心负压吸引装置，压力为200～300mm Hg(1mm Hg= 0.133 kPa)，漱口液为0.9%生理盐水，将输液管插入袋装的生理盐水中，倒挂于输液架上，关闭输液管开关，患儿取卧位或半卧位(年幼患儿由家长在旁协助)，颌下围一块治疗巾，嘱患儿张口，打开输液管开关，右手持输液管并将输液管出水端靠近口腔冲洗的部位，左手持吸痰管配合冲洗，边冲边吸，依照先上后下，由里到外，由对侧到近侧的顺序进行冲洗，冲洗时的出水量及水的压力可通过控制输液开关进行调节，直至口腔彻底清洁为止，冲洗完毕，清洁患儿面部，口周。溃疡面局部用药，每日3次。采用输液式口腔冲洗操作应注意:对于2岁以下不能配合的婴幼儿以及经尝试确实不能配合的患儿不建议采用，以免引起误吸;操作前对患儿及家长做好解释工作，告知口腔冲洗过程中的注意事项，嘱患儿不可咽下冲洗液;冲洗前一定要检查负压吸引装置，检查负压压力，确保压力适当;冲洗时要及时吸出口腔内冲洗液;冲洗过程中注意观察患儿有无呛咳，恶心，呕吐等情况发生，若有异常，应马上停止操作。

1.3 观察指标

1.3.1 护理效果及评定标准治愈:口腔溃疡完全消失;显效:口腔溃疡的数目、面积明显减少;无效:口腔溃疡数目、面积及程度无明显改善［8-9］。有效率=［(治愈+显效)/总例数］×100%。

1.3.2 疼痛评分对口腔护理过程的疼痛程度使用Wang-Baker笑脸量表进行评分，评分范围在0～10分，随着分值增加疼痛程度上升，0～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛［10-12］。

1.3.3 依从性完全依从:在执行操作时能主动配合、无哭闹、抗拒，能顺利完成操作。依从:无哭闹，患儿动作缓慢，拖延操作时间，经反复鼓励讲解或尝试后可配合操作。不依从:因哭闹、抗拒、教育、尝试无效，无法顺利完成操作。其中依从性好为完全依从及依从，依从性差为不依从。

1.3.4 患儿家长满意度根据程度分为满意、不满意两个维度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差()表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿口腔护理效果及护理时疼痛程度的比较

结果显示:观察组患儿的口腔冲洗效果明显优于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。观察组患儿的疼痛评分低于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。见表1。

组别例数W a n g -B a k e r评分(分，x ± s )口腔护理效果治愈显效无效有效率( % )观察组对照组χ2/ t值P值6 4 6 4 3 1 ( 4 8 . 3 ) 1 5 ( 2 3 . 4 ) 2 5 ( 3 9 . 1 ) 2 5 ( 3 9 . 1 ) 8 ( 1 2 . 5 ) 2 4 ( 3 7 . 5 ) 8 7 . 5 6 2 . 5 1 0 . 6 6＜0 . 0 1 2 . 3 8 ± 0 . 4 1 4 . 0 5 ± 0 . 6 7 3 2 . 1 2＜0 . 0 1

2.2 两组患儿对口腔护理的依从性和家长满意率

结果显示:观察组患儿的依从性明显高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。观察组患儿家长的满意率高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。见表2。

3 讨论

化疗是治疗小儿急性白血病的有效手段，HDMTX是化疗方案的重要组成部分，是减少髓外复发的关键疗程［13］。HD-MTX化疗后，口腔黏膜炎是常见的并发症，在高危白血病患儿的大剂量化疗中，口腔黏膜炎发生率几乎为100%［4］，且程度重。当血WBC水平低下时，也是全身症状较为严重的时候，WBC水平降低可增加病原微生物的易感性，增加局部和全身感染的可能，对于已有的口腔黏膜炎可能进一步加重，影响口腔黏膜恢复。而口腔黏膜炎可由于疼痛等原因，使患儿食欲下降，缺乏营养支持，黏膜破损面可作为病原微生物的侵入口。一旦口腔黏膜炎和血WBC水平下降同时发生，二者互为影响，会对整个机体状况，甚至治疗效果产生极大负面影响［5］，严重者可导致化疗不能按时进行［14］，患儿营养不良，甚至合并重症感染危及生命，给患儿家长造成严重的心理和经济负担。

表2 两组患儿对口腔护理依从性及家长满意度的比较［n(%)］

因此，化疗后患儿合并口腔黏膜炎的护理和治疗尤为重要，而口腔彻底清洁是口腔黏膜炎治疗的基础和关键。当白血病患儿并发口腔黏膜炎时，患儿疼痛难忍，不愿张口，很难实施传统的口腔擦洗法，擦洗法对口腔黏膜直接机械刺激，使疼痛程度增强。由于恐惧疼痛，年幼患儿极不配合，口腔黏膜炎在Ⅲ度及以上的年长儿也较难配合［15］，所以整体依从性低，传统的口腔擦洗法难以实施。即使勉强实施也难以对患儿的口腔进行彻底有效的清洁，作为操作治疗中承担主要责任的家长，极易受患儿病情，情绪的影响，因而担心、焦虑，满意度低。因此选择一种能有效、安全降低疼痛，患儿乐于接受的口腔护理方法非常重要。

输液式口腔冲洗方法在冲洗时液体在口腔内不断的循环流动，震荡冲击，使寄居或附着于口腔黏膜、舌、齿、咽部的微生物，食物残渣，溃疡表面坏死组织脱落，然后随漱口液清除于口腔之外，在此基础上局部用药，更利于药物与溃疡面的直接接触，能充分发挥药效。在本研究中，观察组患儿的口腔黏膜炎治愈及显效的例数明显高于对照组，冲洗效果明显优于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。而且冲洗过程中，水流柔和，不刺激口腔黏膜尤其是溃疡面，避免了口腔擦洗对黏膜的直接机械刺激，不会使患儿产生疼痛感，舒适度提高［16］，从而依从性提高。当患儿疼痛程度降低，依从性提高，能按规定配合护理治疗，口腔黏膜炎愈合效果好，家长满意度则明显提高，本研究结果显示观察组患儿疼痛程度低于对照组，依从性及家长满意率明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

综上所述，输液式口腔冲洗法清洁口腔全面彻底，整体效果好，采用输液式口腔冲洗法清洁口腔，在降低患儿疼痛程度，提高患儿依从性，增强愈合效果，能提高家长满意度，是值得临床推广的一种口腔护理方法。

［1］Fijlstra M，Rings EH，Verkade HJ，et al.Lactose maldigestion during methotrexate-induced gastrointestinal mucositis in a rat model［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2011，300(2):G283-G291.

［2］Zong H，Thomas TP，Lee KH，et al.Bifunctional PAMAM denderimer conjugates of folic acid and methotrexate with defined ratio［J］.Biomacromolecules，2012，13(4):982-991.

［3］Naidu MU，Ramana GV，Rani PU，et al.Chemotherapyinduced and/or radiation therapy-induced oral mucositiscomplicating the treatment of cancer［J］.Neoplasia，2004，6 (5):423-431.

［4］姚晚侠，姚聪，杜粉静，等.肿瘤患者口腔黏膜炎的综合处理方法探讨［J］.现代肿瘤医学，2006，14(8):1038-1039.

［5］杜琴，罗碧如.大剂量甲氨蝶呤诱发急性淋巴细胞白血病患儿口腔黏膜炎的发生情况及其影响因素分析［J］.中华妇幼临床医学杂志，2014，10(2):218-221.

［6］陆菁.颌面外科术后患者输液式冲洗式口腔护理在临床应用体会［J］.医学信息，2013，26(7):433.

［7］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2002:2200-2213.

［8］陈燕.白血病病人口腔溃疡护理方法对比［J］.临床护理杂志，2007，6(4):77-78.

［9］宋丽丽，刘炜，李彦，格等.乳铁蛋白在急性淋巴细胞白血病HD-MTX化疗患儿口腔黏膜炎中的应用［J］.中外医学研究，2013，11(35):1-2.

［10］陈静，王树欣，陆玉，等.小儿术后疼痛评估及镇痛护理的研究现状［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(11): 458-461.

［11］郑莹.整体护理在小儿手术室护理中的应用及对患儿预后情况的影响［J］.中国医药导报，2014，11(8):138-140.

［12］乔秀英.小儿急性白血病化疗后口腔溃疡的护理［J］.贵阳中医学院学报，2013，35(3):239-241.

［13］王雪斐，朱敏.白介素-2与维生素B12联合应用在化疗后口腔黏膜炎患者中的疗效观察［J］.中国医学创新，2012，9(6):121-122.

［14］万倩.恶性血液病化疗后口腔黏膜炎的预防护理进展［J］.上海护理，2012，12(3):74-78.

［15］卢斌，张孝云.中药含漱液预防白血病化疗患者口腔黏膜炎的效果［J］.上海护理，2014，(4):31-33.

［16］唐慧婷，卢惠娟，杨晓莉，等.口腔冲洗用于气管插管危重患者口腔护理效果的meta分析［J］.中华护理杂志，2013，48(11):965-970.

Application of oral rinse for oral mucositis after chemotherapy on children with leukemia

LIU Lixing LIU Weijuan FAN Wei SHAO Xia
Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Province, Guangzhou 510120,China

Objective To explore an acceptable method of oral care which reduces pain effectively and safely.Methods From January 2011 to July 2014,in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,128 children with leukemia occurred oral mucositis after high dose Methotrexate(MTX)were divided in two groups randomly,observation group with oral rinse and control group with traditional oral care,the healing effect of oral mucositis,pain degree,nursing adherence and children＇s family member satisfaction during the process of oral care of two groups were observed. Results The total effective rate of oral mucositis in observation group［87.5%,(56/64)］was higher than that in control group［62.5%,(40/64)］,the difference was statistically significant(P＜0.01);the pain score in observation group［(2.38± 0.41)scores］was lower than that in control group［(4.05±0.67)scores］,the difference was statistically significant(P＜0.01). Nursing adherence rate and children＇s family member satisfaction rate in observation group［81.3%(52/64),87.5%(56/ 64)］were higher than those in control group［34.4%(22/64),21.9%(14/64)］,the difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionOral rinse is good for oral mucositis on children with leukemia after high dose MTX chemotherapy treatment,and it is worth of spreading in clinical.

Leukemia;Oral mucositis;Oral rinse;Effects

R473.72

A

1673-7210(2015)03(a)-0055-03

2014-12-01本文编辑:苏畅)

广东省医学科研基金立项课题(编号A2014298)。