42例慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭机械通气治疗总结

马志永

摘 要：目的：探讨机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭治疗过程中的方法、治疗效果及影响因素。方法：对我科2014、2015年42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭需机械通气治疗临床资料进行分析，收集各项与应用机械通气适应证、通气模式、撤机方法及影响撤机的相关因素及治疗效果。结果：本组42例中36例成功一次撤机，2例一次撤机失败后重新插管，4例家属放弃治疗。结论：机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭疗效显著，而结局受患者机体的炎症、营养状况、通气时间和并发症的影响，严格掌握适应证、通气模式、撤机方法及撤机时机尤为重要。

关键词：機械通气；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；营养支持

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 急性加重（ AECOPD）是指在短期内患者发生气短、咳嗽或（ 和） 喘息加重，且痰量增多，呈黏液脓性或脓性，伴有发热等症状出现显著加重的表现。病情恶化及加重的主要原因是气体交换和肺脏通气能力明显下降，伴随病情的发展致使呼吸衰竭，若不及时治疗，将直接导致患者死亡。机械通气作为生命支持和呼吸治疗的有效手段，已广泛应用于临床各个学科。它能恢复有效通气、改善氧合，减轻或纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留。现将机械通气治疗42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者治疗体会报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我科2014年1月至2015年10月收治的42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭需机械通气治疗患者中，男20例，女22例，年龄44～86岁，平均年龄65岁。全部患者均有慢性阻塞性肺疾病病史，动脉血气分析示呼吸衰竭。所有患者均符合2002年中华医学会呼吸病学会制定的慢性阻塞性肺疾病诊断治疗指南诊断标准及慢性呼吸衰竭急性发作诊断标准。所有患者均给予抗感染、解痉平喘、止咳化痰营养支持及纠正水电解质失衡等基础治疗。

1.2 通气方法

以上患者均给予经口气管插管，应用机械通气，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV或PSV，PS在12～16cmH2O之间，潮气量在6～8mL/kg体重之间，PEEP多在5-10cmH2O间，吸入氧浓度40-60%<6h。

1.3 气管插管机械通气适应证

①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；②呼吸频率>35次/分；③危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或氧合指数<200）；④严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡、神智障碍。

1.4 撤机适应证

①引起呼吸衰竭的原因已被控制，患者全身情况好转，神志清楚，呼吸平稳。自主呼吸《25次/分。②血液动力学稳定。③潮气量>6mL/kg，咳嗽有力；④动脉血气分析：pH值>7.35，PaCO2恢复患者平常水平，吸入氧浓度<40%时PaO2>60mmHg。

1.5 撤机方法

对于身体素质较好、病情较轻、机械通气时间《4天的患者，经过停机观察，自主呼吸试验成功，直接撤机拔管，拔管后间断无创呼吸机辅助呼吸。对于肺部感染重、机械通气》4天、撤机困难患者，根据痰培养选用敏感抗生素控制感染，加强营养支持，鼻饲能全力、瑞先等肠内营养乳剂，维持循环稳定，间断脱机。

1.6 撤机前准备

①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者大多由于肺部感染诱发，因此控制感染尤为重要，积极地行细菌培养+药敏，根据痰培养选择有效抗生素，按时雾化吸入及排痰，及时吸出呼吸道分泌物对控制肺部感染尤为重要；②营养支持，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者营养差，在治疗过程中积极进行肠内营养支持治疗很重要。我科多选用鼻饲能全力、瑞先加强肠内营养支持；③脏器功能保护，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者一般存在多脏器功能障碍综合症，在治疗过程中保护脏器功能，使心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复也是成功脱机的必要条件。

2.讨 论

1.1本组42例患者，36例患者成功一次脱机拔管，4例患者家属放弃治疗，2例第一次撤机拔管失败，经再次经口气管插管后二次机械通气。分析撤机拔管失败原因：肺部感染没有得到良好地控制；患者一般状况差，呼吸肌无力，没有创造良好的脱机条件；患者撤机拔管后再次出现二氧化碳潴留。

1.2慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者在机械通气开始即根据痰培养选择有效抗生素、积极营养支持、，严格把握机械通气适应证、脱机适应证，撤机前准备充分，积极防治呼吸机相关并发症是机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭成功的关键。

1.3防治呼吸机相关性肺炎（VAP）关乎撤机成败。呼吸机相关性肺炎是指患者在经气管插管或气管切开行机械通气48h后至脱机拔管后48h以内所发生的肺炎。积极预防VAP的发生，主要有严格执行无菌操作制度，注意手卫生；加强呼吸机管路管理，防止冷凝水倒流；加强口腔护理；合理应用胃肠道营养支持技术防止误吸等。

参考文献

[1]陈逶，余晓丹. 慢性阻塞性肺疾病患者营养状况分析及对预后的影响[J]. 中国基层医药，2012，19（2）：223-224.。

[2] 徐立新. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究 [J]. 当代医学，2014-12-05.。

[3] 陈华杰. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发II型呼吸衰竭的疗效观察 [J]. 当代医学，2014年6期。

[4] 李志忠. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭有创机械通气62例治疗体会 [J]. 中国医药指南，2014年06期.。