超声引导下针刀经皮穿刺抽吸灌洗术治疗钙化性冈上肌腱炎11例临床观察

冯 莹袁 滨孙鲁宁

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江苏省中医院，江苏南京210029）指导：周临东

超声引导下针刀经皮穿刺抽吸灌洗术治疗钙化性冈上肌腱炎11例临床观察

冯 莹1袁 滨2孙鲁宁2

（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江苏省中医院，江苏南京210029）指导：周临东

目的：观察超声引导下运用针刀经皮穿刺抽吸灌洗术对钙化性冈上肌腱炎的临床疗效。方法：对有症状的11例钙化性冈上肌腱炎患者进行高频超声检查，并在超声引导下运用针刀经皮穿刺对钙化病灶进行捣碎、抽吸、灌洗治疗，于术后第3天、第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月进行随访记录，通过视觉模拟法VAS评分、美国加州大学评价系统UCLA评分及Constant评分评估术前、术后疼痛缓解程度、功能改善情况和影像学变化。结果：经治疗后患肩疼痛程度、活动度及X线或超声影像学表现明显改善。结论：超声对钙化肌腱组织分辨率高，声像特征明显，能够为钙化性冈上肌腱炎提供客观、准确的诊断依据；在其引导下运用针刀经皮穿刺抽吸灌洗治疗钙化性冈上肌腱炎安全、准确、创伤小、疗效好。

钙化性冈上肌腱炎 超声引导 针刀经皮穿刺抽吸灌洗术 中西医结合疗法 VAS评分 UCLA评分Constant评分

本研究对12例钙化性冈上肌腱炎患者结合肌骨超声诊断技术，运用朱汉章7号针刀经皮穿刺抽吸灌洗术进行治疗，效果较好，介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年2月～2014年2月期间确诊的钙化性冈上肌腱炎12例，其中男性2例，女性10例；发病年龄46～76岁，平均年龄56岁；左肩2例，右肩10例；急性发作7例，病程多在1周内，5例慢性起病，病程为数月至数年不等。

1.2 纳入标准 （1）符合钙化性冈上肌腱炎诊断标准:肩关节疼痛及继发肩关节活动度下降，可有明显压痛点；X线检查及B超检查证实钙化病灶存在[1]。（2）年龄在18～65岁之间，性别不限。（3）知情同意，志愿受试。

1.3 排除标准 （1）合并其他肩关节疾病，如肩袖损伤、冻结肩、肱二头肌长头肌腱炎等；（2）有严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病等；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）由于智力或行为障碍不能给予充分知情同意者；（5）有酒精、药物滥用病史者；（6）过敏体质，对金属过敏者；（7）正在参加其他药物临床试验的患者。

2 治疗方法

2.1 术前准备 签署有创治疗知情同意书，告知患者相关风险及并发症，详细解释注意事项，应用视觉模拟法（VAS）、美国加州大学评价系统（UCLA）和Constant评分方法进行术前评分。

2.2 初步超声探查 采用PHILIPS IU-22-2型超声诊断仪，超声探头频率25～35Hz，进行纵向及横向检查，寻找钙化灶，并仔细检查病灶大小、回声和周围肌腱的声像学表现，注意与健侧对照。

2.3 局麻及定位 嘱患者取坐位，用5%碘伏棉球常规皮肤消毒、铺无菌巾，予1%利多卡因注射液皮下局部麻醉，超声探头予水合氯醛擦洗后放置充足的耦合剂，以无菌橡皮手术手套包裹后行肩关节冈上肌腱钙化灶准确定位，寻找适合的穿刺进针点并做标记。

2.4 穿刺，抽吸，灌洗 将朱汉章7号针刀沿冈上肌纵轴平行刺入，接近钙化灶，触及坚韧物质，局部反复穿刺，在病灶内捣碎沉积的钙盐，直至超声显示原有强回声团块分散，一般持续5～8min，用无菌注射用生理盐水5～10mL冲洗，用20mL或50mL注射器开始反复抽吸，尽可能抽出乳白色混浊糊状钙化物。刺破钙化灶周围包膜，反复灌洗、抽吸，直至B超显示钙化灶回声变低或消失，或抽出液体澄清清晰。

2.5 局部封闭 予1%利多卡因1mL+生理盐水1mL+复方倍他米松2mL混悬液肩峰下封闭治疗，最后美敷9cm×10cm覆盖穿刺点。整个过程约20～30min。3日后可近水。

2.6 术毕处理 予美洛昔康7.5mg口服，每日1次；地奥司明片1.0g口服，每日2次；头孢克肟100mg口服，每日2次。嘱患者肩颈腕托带或三角巾悬吊患肢3d，麻醉恢复后即开始主动活动肘、腕及手部；1～2d后，在耐受范围内行外展、外旋、内收、内旋活动度训练，逐渐增加角度。

2.7 随访 治疗前以及治疗后第3天、第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月进行随访观察，记录症状缓解情况和超声图像变化，应用VAS评分、UCLA评分和Constant评分方法对比治疗前后肩关节疼痛、功能、活动度的变化。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 临床痊愈:治疗1月以内患侧肩关节疼痛减轻，活动度增加，6月以内症状体征消失；有效:治疗6月以内患侧肩关节疼痛减轻，活动度增加，但仍有部分症状残留，不影响患者生活及休息；无效:治疗6月以内患侧肩关节疼痛及活动度无好转或病情加重。

3.2 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，应用配对t检验和非参数检验统计方法，P＜0.05为有统计学意义。

3.3 治疗结果 1例随访失联。其余11例中，临床痊愈7例，占63.64%；有效3例，占27.27%；无效1例，占9.09%。总有效率90.91%。治疗期间无不良事件发生。术后6个月患者肩关节疼痛及活动度的变化见表1，随访期间VAS评分、UCLA评分及Constant评分的进展趋势见图1。

表1 11例患者治疗前后的各项评分结果（±s）

表1 11例患者治疗前后的各项评分结果（±s）

注：*与术前比较，P＜0.001。

2.36±2.16*27.00±5.59*术后1周 0.91±1.87*27.72±5.24*73.45±17.22*术后2周 0.91±1.87*29.18±4.94*77.27±14.70*术后1月 0.36±0.81*31.18±4.58*78.45±13.90*术后3月 0.45±0.82*32.18±4.62*80.18±10.85*术后6月 0.18±0.60*33.73±4.22*83.73±10.18*VAS评分 UCLA评分术后3d 70.64±16.80*时间术前Constant评分9.91±0.30 8.18±3.4029.00±22.48

图1 11例患者随访期间VAS评分、UCLA评分及Constant评分趋势

4 讨论

肩袖钙化性肌腱炎（RCCT）是运动医学领域较为常见的疾病，随着肌肉骨骼超声检查在骨科的应用日益增多，对其诊断也更为方便。RCCT以冈上肌腱多见，是引起肩关节疼痛和僵直的常见原因。钙化性冈上肌腱炎多发于30～50岁的运动人群，有临床研究表明，糖尿病、甲状腺疾病等慢性病患者是钙化性冈上肌腱炎的多发人群。此病女性较男性多见（约为4∶1），右侧肩关节较左侧多发（约为6∶1）。目前国内关于这方面的文献报道不多。

RCCT病变为钙盐（其实质为碳酸盐、磷灰石结晶）在肩袖和肱二头肌腱内沉积，最常受累的肌腱为冈上肌腱。肩袖钙化性肌腱炎根据钙化和吸收的情况，分为钙化前期、钙化期、钙化后期，而通常钙化后期为钙化的吸收期，这段时期疼痛加剧，患者多于此期前来就诊。目前，其发病机制还不是十分明确。Uhthoff等[2]认为这种病理过程是由低氧情况所致，Bear、Painter早在1907年提出肩疼痛症的病因与钙盐沉积有关，并报道了钙化斑块手术摘除的临床效果[3]。Wrede，Elmgle在1912年从手术中观察钙盐主要沉积于冈上肌腱内，而滑液囊内少见，并认为钙盐沉积是冈上肌腱变性的结果[3]。Codman[4]1934年发现在冈上肌腱肱骨大结节止点1cm内存在乏血管区，被认为是造成冈上肌腱变性甚至撕裂的主要解剖学原因。在应力集中、反复使用及慢性劳损或轻微外伤的作用下最易引起变性和退行性等改变，继而发生局部钙盐代谢异常而导致钙盐沉积。

治疗钙化性冈上肌腱炎的方法有很多种，包括口服非甾体类抗炎药、物理治疗、局部注射皮质类固醇药物封闭治疗、体外冲击波疗法、醋酸电离子透入疗法和外科手术治疗等，其治疗效果国内外文献报道效果不一，尚未有证据显示某种方法具有明显优势。

超声引导下运用针刀经皮穿刺抽吸灌洗技术对于钙化性冈上肌腱炎具有明显的临床疗效，吸去钙盐沉积物或将较大的钙化灶破碎后引入肩峰下滑囊以利于吸收[5]，患者疼痛症状明显缓解。此方法具有穿刺准确、创伤小、能全程动态监测整个操作过程等优势。高频超声可以从多角度、多切面观察，清晰地显示冈上肌腱以及周围组织的较细微结构，对钙化发生的时期、大小、位置与病变程度进行初步判断，在其引导下，动态检测肌腱运动状态下的形态学信息，保证穿刺始终在病变局部，不会损伤到周围其他组织结构，能够有效减少术后肩袖损伤或肌腱粘连可能。同时，也可以准确地监测到抽吸后残留的钙化灶情况，通过扫查肌腱的回声情况，结合临床客观判断治疗效果，帮助临床医生提供准确的导引。此外，超声属于无创检查，对操作者和患者来说无放射学损害，这是其他影像学检查不能比拟的。

通过完成整个研究的11例患者，我们也总结了一些操作经验:首先，刀头进入钙化病灶时，尽量避免立即抽吸沉积的钙盐，这样容易造成针头被堵塞，应当先用注射器推入少量液体穿透渗入钙化灶，再松开活塞，让压力推动钙化物质返流到注射器底部。之所以选择朱汉章7号针刀，是因为其与以往的针刀不同，经过改良设计，连接注射器，便于抽吸与注射操作。第二，关于体位，医生大多采取坐位，但注意要把手臂放置于内旋位，手置于患者背后，这样的体位便于穿刺时针头进入钙化灶下方，有利于操作。

笔者的研究也存在局限性。钙化性冈上肌腱炎是一种自限性的过程，在此治疗及随访期间，有可能存在自然病程的因素。再者，由于时间紧迫，我们的随访时间尚短，搜集的样本量较少，最好能对大量患者（60例以上）维持长期（1～3年）的临床随访，并且追踪患者术后的X线及B超的影像学改变，更能反映治疗方法是否长期有效。另外，笔者确认超声组织分辨率高，声像特征明显，能够为钙化性肌腱炎提供客观的诊断依据。超声引导下运用针刀经皮穿刺抽吸灌洗技术对于钙化性冈上肌腱炎的治疗安全、准确、创伤小、疗效好，临床需进一步拓展和研究。

[1] 姜春岩，冯华.使用骨科运动损伤临床诊断.北京：人民军医出版社，2010：191

[2] Uhthoff HK，Loehr J，Calific W.Tendinopathy of the rotator cuff pathogenesis diagnosis， and management. Am Orthop Surg，1997（5）：183

[3] 朱家安，蒋业清，胡一宙，等.超声引导下针刺治疗钙化性冈上肌腱炎的长期疗效观察.上海医学影像，2008（4）：286

[4] Codman EA.The shoulder.1st ed：Boston：Todd，1934：98

[5] 朱家安，胡兵，翟伟涛，等.超声引导下治疗钙化性冈上肌腱炎的初步研究.中华超声影像学杂志，2005（8）：604

R686.05

A

1672-397X（2015）02-0059-03

冯莹（1989-），女，硕士研究生，中医骨伤科学专业，研究方向为运动医学。

袁滨，yuanbin629@hotmail.com

2014-08-14

编辑：华 由 王沁凯

江苏省中医院2013年度院级课题（Y13003）