序贯机械通气在治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征中的可行性及安全性分析

孙乐瑾 海南省人民医院重症医学科，海南省海口市 570311

序贯机械通气在治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征中的可行性及安全性分析

孙乐瑾 海南省人民医院重症医学科，海南省海口市 570311

目的：探究有创机械通气（IMV）－无创双水平气道正压通气（BiPAP）序贯治疗重症急性胰腺炎（SAP）导致的呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床疗效。方法：选取我科2013年1月－2015年1月收治的ARDS病人116例，用电脑随机分为两组。试验组54例，采用IMV－BiPAP序贯治疗；对照组62例仅采用IMV治疗。比较两组出现ARDS控制窗时各项生命指标，比较试验组拔管前和无创通气12h后的各项生命指标，比较两组撤机后的临床疗效。结果：两组患者在出现ARDS控制窗时，在出现时间、呼吸频率（RR）、平均气道压（MAP）、心率（HR）、酸碱度（pH）、氧合指数（PaO2/FiO2）和二氧化碳分压（PaCO2）等指标无显著差异（P＞0.05）；试验组在拔管前和无创通气治疗12h后各项指标也无显著差异（P＞0.05）。撤机后试验组在有创、总机械通气时间、住院时间和费用、并发症及病死率等都显著小于对照组（P＜0.05）。结论：IMV－BiPAP序贯治疗由SAP导致的ARDS有很好的临床疗效、低并发症率和高安全性，值得临床推广。

重症急性胰腺炎 序贯机械通气治疗 呼吸窘迫综合征

重症急性胰腺炎是一种胰腺组织病变严重疾病，能够导致多种严重并发疾病，病死率极高[1］。急性呼吸窘迫综合征是常见的重症急性胰腺炎并发症，严重时同样可导致患者多个器官衰竭，最终死亡。机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的有效手段，虽然有创机械通气可以明显减低患者病死率，但是会严重损伤患者呼吸道，产生呼吸肌疲劳等。本文意在探究有创机械通气和无创双水平气道正压通气序贯治疗因重症急性胰腺炎导致的呼吸窘迫综合征的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选取我院急诊科中心ICU于2013年1月－2015年1月收治的因SAP导致的ARDS患者116例，其中男68例，女48例，年龄22～78岁，平均年龄（42.5 ±1.8）岁，氧合指数均（PaO2/FiO2）≤200mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。利用电脑程序随机分为两组：对照组62例，男36例，女26例，年龄22～75岁，平均年龄（42.1±1.4）岁；试验组54例，男32例，女22例，年龄25～78岁，平均年龄（42.8±2.0）岁。两组患者在年龄、性别、患病轻重程度差异无统计学意义，两组患者都无特殊药物服用史，无精神疾病等，具有可比性。所有患者SAP诊断均符合中华医学会SAP临床诊断及分级标准[2］，ARDS的诊断也均符合中华医学会呼吸病学制定的ARDS诊断标准[3］。

1.2 方法 所有患者进入ICU病房后控制一切疾病诱因，选择抗生素防治各种突发并发症并给予全身营养。务必保持呼吸道畅通，马上建立人工呼吸气道，即连接机械通气仪器。IMV的工作模式为同步间歇指令通气、压力支持通气、呼气末正压（SIMV＋PSV＋PEEP）。治疗器械为：双水平正压通气治疗机YZB/辽0921－2011（沈阳迈思医疗科技有限公司），呼吸机SV系列（德国西门子公司）。

ARDS控制窗[4］：（1）患者神志清楚，可自行排痰。（2）自主呼吸潮气量（VT）4ml/kg左右，呼吸频率＜30次/min，氧合指数＞250mmHg。（3）体温＜38℃。（4）血常规检查中白细胞计数＜10×109/L，流体动力指数正常。（5）此时呼吸机参数设置为：SIMV频率为8～12次/min，PSV 10～12cmH2O（0.98～1.18kPa），PEEP 6～8cmH2O（0.59～0.78kPa）。

当患者达到ARDS控制窗时，试验组患者拔出内导管，改用BiPAP，刚开始将吸气正压（IPAP）和呼气正压（EPAP）分别设置为8cmH2O（0.78kPa）和4cmH2O（0.39kPa），随后逐渐升高二者压力，直至达到最适宜的IPAP、EPAP水平；试验组患者在接受无创正压通气（NPPV）治疗6h后，逐渐缩短NPPV治疗时间，延迟时间间隙并降低压力支持水平，待患者自主呼吸稳定之后撤除呼吸机。对照组在达到后仍然使用IMV辅助支持治疗，并以SIMV＋PSV的方式继而撤机。

比较两组患者入院前、出现ARDS控制窗以及试验组拔管前和无创通气12h后的生命各项体征指标；比较两组患者的临床疗效和相关肺炎（VAP）发生情况。

1.3 统计学处理 根据SPSS13.0对数据进行统计，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验；当P＜0.05时，各项目之间比较，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院前各项生命指标比较 两组患者在呼吸频率（RR）、平均气道压（MAP）、心率（HR）、酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PaCO2）以及氧合指数（PaO2/FiO2）上无明显差

异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者出现ARDS控制窗时各项指标比较 两组患者出现此时的时间以及其他各项指标仍无明显差异（P＞0.05），见表2。

表1 两组入院前情况比较（±s）

表1 两组入院前情况比较（±s）

组别n RR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）pH PaCO2（mmHg）PaO2/FiO2（mmHg）试验组54 26.8±3.8 91.6±8.5 101.9±11.4 7.39±0.02 41.5±2.4133.4±19.8对照组62 25.9±4.8 92.0±7.6 102.7±9.6 7.40±0.04 40.9±2.6132.9±20.4

表2 两组出现ARDS控制窗时情况比较（±s）

表2 两组出现ARDS控制窗时情况比较（±s）

组别n出现时间（d）RR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）pH PaCO2（mmHg）试验组54 4.6±0.4 18.3±2.3 94.5±6.1 86.4±6.4 7.36±0.0741.3±2.8对照组62 4.5±0.5 18.0±3.3 95.3±5.9 85.9±5.8 7.34±0.0840.6±3.0

2.3 试验组拔管前和无创通气12h后的生命体征比较 试验组在拔管前和无创通气12h之后的各项生命体征指标变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组临床疗效指标比较 试验组在有创、总机械通气时间、住院时间、住院费用、VAP发生率和病死率都显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 试验组拔管前与无创通气12h会后情况比较（±s）

表3 试验组拔管前与无创通气12h会后情况比较（±s）

时间RR（次/min）HR（次/min）收缩压（mmHg）PaO2/Fi O2（mmHg）pH拔管前20.2±3.3 95.1±12.3 130.7±16.8 245.8±13.27.37±0.07无创通气12h后19.8±4.2 97.2±13.7 129.4±15.4 246.7±12.97.38±0.04

表4 两组患者在撤机后的基本临床指标情况比较（±s）

表4 两组患者在撤机后的基本临床指标情况比较（±s）

组别n有创通气时间（d）总机械通气时间（d）住院时间（d）住院费用（元）VAP〔n（%）〕病死〔n（%）〕试验组54 4.3±0.7 6.4±0.3 12.2±2.2 9 058.7±756.1 5（9.3）2（3.7）对照组62 8.6±0.8 8.6±1.2 17.6±3.8 11 895.4±865.4 20（32.3）10（16.1）

3 讨论

目前临床上通用的机械通气治疗方式主要为IMV和BiPAP两种，当ARDS患者在高浓度氧气条件下吸氧仍然不能改善低氧状态时，应当立即采取IMV给予治疗[5］，这样可以明显缓解患者呼吸窘迫的状态，降低患者呼吸做功，避免全身脏器因缺氧而生理功能受到损害。然而IMV也有其弊端，比如IMV在治疗中会出现较多并发症，VAP则是最常见也是最严重的一种并发症。其原因是，在人工呼吸气道成功建立之后，患者将会丢失呼吸道黏膜的生理屏障，由于缺乏其保护，原本在口咽处滋生的致病菌沿着建立的人工呼吸管进入呼吸道，与气囊残余物以及导管材料发生生化反应逐渐形成生物假膜，导致患者反复发作VAP，呼吸机不能顺利撤除，严重时可以导致患者死亡[6］。所以目前都主张减短IMV的治疗时间，旨在降低并发症的发生率。

如今有学者提出先使用IMV再使用BiPAP治疗ARDS的新方法，即在拔管撤机的过程中使用BiPAP[7］。因为IMV和BiPAP二者的作用机制类似，所以让有创人工呼吸气道不必和正压通气联系在一起。序贯通气不仅可以发挥各自的优点，还可以明显缩短IMV的使用时间，降低并发症的发生率。不过此种方法的关键点在于如何抓准转换两种通气治疗模式的时间点，如果时间过早则会加重呼吸肌疲劳，过慢则还会引发VAP。本文中，笔者体会到：必须严格掌握Bi－PAP的应用指征，当患者出现ARDS控制窗且肺部感染严重，待到时机成熟时即可转为BiPAP。

通过本文的结果可以看到，两组患者在出现ARDS控制窗时各项指标并没有明显差异（P＞0.05），试验组在拔管前和无创通气12h后各项指标也没有明显差异（P＞0.05），然而两组在临床疗效方面就有了区别，试验组的疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，IMV－BiPVP序贯治疗由SAP导致的ARDS的疗效更为显著，安全性高。但在切换通气治疗模式的时间把控上仍然是一个难题，需要在临床上严格把控，只有这样才能给患者一个健康的答复。

[1]杨延旭，吴河山，王彩芝，等.重症急性胰腺炎并多脏器功能障碍综合征62例报告〔J〕.中国基层医药，2005，12（1）：110－111.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南〔J〕.中华外科杂志，2007，45（11）：727－729.

[3]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：203.

[4]金光辰，吉木森，李坚，等.有创－无创序贯通性通气在急性呼吸窘迫综合征患者撤机中的应用〔J〕.江苏大学学报：医学版，2004，14（5）：410－412，414.

[5]莫必华.权学良，邓石荣，等.有创－无创序贯机械通气在肺挫伤致急性呼吸窘迫综合征中的应用价值〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（4）：398－399.

[6]米洁，周发春，刘丹.序贯通气治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征的临床研究〔J〕.重庆医学，2011，40（22）：2211－2212，2215.

（编辑羽飞）

R657.5＋1

B

1001－7585（2015）22－3069－02

2015－04－01