人工全膝关节置换手术术后持续被动运动的干预效果

刘 琦

河南省遂平中医院，河南遂平 463100

随着医疗技术的不断发展及成熟运用，人工全膝关节置换手术（total knee arthroplasty，TKA）已经成为临床治疗膝关节部位终末期疾病的关键疗法，临床上已广泛使用[1]。 但因为TKA 术后可出现多种并发症，影响患者术后康复， 需要采用康复运动进行干预，以协助患者降低并发症发生率，并有效改善膝部关节的功能[2]。 本研究选择遂平中医院（以下简称“我院”）TKA 术后采用持续被动运动（continuous passive motion，CPM）手段治疗的患者，对其康复的影响进行分析比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月～2013 年1 月在我院接受TKA手术的患者34 例（41 膝），其中男13 例，女21例；年龄55～79 岁，平 均（64.7±8.1）岁；病 程4～19 年，平 均（5.2±2.1）年；疾病种类：骨性关节炎者27 例（29 膝），类风湿性关节炎者7 例（12 膝）；行单膝关节置换者26 例，双膝关节置换者8 例；术前患膝关节的活动度为55°～100°，平均（78.6±12.7）°；内翻畸形为0°～30°，平均（17.5±7.5）°。将患者分为观察组（17 例，20 膝）和对照组（17 例，21 膝），其中观察组男7 例，女10 例，平均年龄（65.6±8.4） 岁， 术前患膝关节活动度平均（77.8±12.0）°，骨性关节炎者13 例（14 膝），类风湿性关节炎者4 例（6 膝），行单膝关节置换者13 例，双膝关节置换者4 例；对照组男6 例，女11 例，平均年龄（64.1±8.0） 岁， 术前患膝关节活动度平均 （78.9±12.8）°，骨性关节炎者14 例（15 膝），类风湿性关节炎者3 例（6 膝），行单膝关节置换者13 例，双膝关节置换者4 例。 两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①为原发性膝关节疾病；②症状较重，采取保守疗法3 年以上无明显临床改善；③X 线显示关节病变严重，具备手术指证；④均为自愿加入本研究，签署知情同意书；⑤肝肾功能无异常，无精神性疾病。排除标准：①继发性膝关节疾病；②关节的二次翻修手术。

1.2 方法

对照组患者给予术后常规康复性训练，包括股四头肌的收缩功能锻炼，膝关节屈伸能力训练，术后15 d内禁止负重活动，术后1～2 个月内逐步进行负重锻炼。观察组在对照组的训练基础上给予围术期以CPM 为核心的康复训练，具体如下：

1.2.1 术前期的康复训练方法 让患者知晓术后康复训练的常规程序，锻炼加强患侧股四头肌以及腘绳肌的肌力，提高关节的活动度，可采取股四头肌收缩训练、关节抗阻力或不抗阻力情况下的主动屈伸锻炼等[3]。

1.2.2 术后早期康复 术日至术后第2 天，可常规采取伸膝位制动，主要目的是降低疼痛及出血[4]。具体方法：①药物干预：止疼、抗感染类，术后12 h 起给予低分子量肝素抗凝；②抬高患侧肢体，并使用静脉泵，同时进行髋、踝关节的主动或被动练习，屈伸动作30 次为1组，2～3 组/d；③术后3 d 内视引流情况拔除引流管。④进行股四头肌的等长收缩；⑤术后给予下肢末端至腹股沟处的弹力绷带包扎，连续使用5 d；⑥膝部手术部位给予冰袋冷敷。

1.2.3 术后中期康复 由术后第3 天至第2 周末，本阶段训练的主要目的是减少组织粘连，提高关节的活动度，其次是肌力的恢复性训练[5-6]。具体方法：①运用被动关节活动器进行锻炼， 活动范围由伸直0°、 屈曲30°开始，逐渐增加，屈膝活动的初期运动范围不超过40°～45°，以5°～10°/d 的速度逐渐增加屈膝活动度。关节活动的频率早期2～3 次/min 开始，根据患者情况逐渐增加。 第1 周内屈膝可逐渐增加到60°，至第2 周可逐渐达到屈膝90°，期间出现疼痛、伤口愈合不良等征象，需暂停活动，待情况好转后酌情继续。 屈曲达90°后可不再进行持续被动运动治疗。 进行持续被动活动期间，在治疗时间之外，膝关节均应处于伸直位。②进行主动性膝关节活动度的训练。③加强股四头肌及腘绳肌肌力的锻炼。④借助双拐等辅具进行下地行走。 ⑤髋、踝关节等其他康复运动。

1.2.4 术后晚期康复 术后14 d 之后的康复活动目的是在保证关节活动度的情况下， 增强下肢肌肉的肌力，增强抗阻力的肌力锻炼，同步进行日常功能的康复锻炼，如静态单车、上下楼梯等[7]。 夜间给予患者伸膝位固定，一般应坚持6～8 周锻炼时间。

1.3 观察及评价指标

①膝关节主动屈伸度（AROM）：采用专业量角器对患者的患膝关节主动屈伸度进行测量，包括膝关节术后15 d、3 个月时的屈伸度及膝关节屈伸至90°的时间；②膝关节功能评价：采用西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评定量表在患者术后3 个月时进行膝关节功能评价，主要指标包括膝关节部位疼痛、膝关节僵硬及膝关节功能3 个方面，合计24 项，每项得分为0～4 分，分值越高表明患者膝关节整体状况越差[8]。③对两组平均拆线时间、住院时间及并发症发生情况进行比较。

1.4 统计学方法

采用专业统计软件SPSS 18.0 对所得数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后15 d、3 个月AROM 情况比较

观察组术后15 d 膝关节主动屈伸度明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组术后3 个月膝关节主动屈伸度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组膝关节屈伸至90°的时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组术后15 d、3 个月膝关节主动屈伸度情况比较（s）

表1 两组术后15 d、3 个月膝关节主动屈伸度情况比较（s）

组别 例数/膝数 膝关节屈伸至90°时间（d）膝关节主动屈伸度（°）术后15 d 术后3 个月观察组对照组t 值P 值17/20 17/21 91.5±5.2 76.1±3.1 3.41＜0.05 117.5±2.6 113.4±2.0 1.20＞0.05 10.1±1.1 18.6±1.2 2.59＜0.05

2.2 两组术后3 个月WOMAC 膝关节功能评价比较

观察组术后3 个月膝关节疼痛、 膝关节僵硬、膝关节功能、WOMAC 总分等项目均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组术后3 个月西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数膝关节功能评价比较（分，s）

表2 两组术后3 个月西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数膝关节功能评价比较（分，s）

组别 例数/膝数膝关节疼痛膝关节僵硬膝关节功能WOMAC总分观察组对照组t 值P 值17/20 17/21 7.21±1.75 8.54±2.07 3.04＜0.05 3.46±0.89 4.64±1.05 3.91＜0.05 35.66±6.19 43.71±5.64 4.57＜0.05 46.79±7.86 56.10±7.40 5.94＜0.05

2.3 两组平均拆线时间、 住院时间及并发症发生情况比较

所有患者切口都为Ⅰ期甲级愈合， 均未发生感染、下肢深静脉血栓及肺栓塞等并发症。 两组平均拆线时间、 住院时间比较， 差异均无统计学意义 （P ＞0.05）。 见表3。

表3 两组平均拆线时间、住院时间比较（d，s）

表3 两组平均拆线时间、住院时间比较（d，s）

组别 例数/膝数 平均拆线时间 平均住院时间观察组对照组t 值P 值17/20 17/21 17.5±2.4 18.6±2.1 1.19＞0.05 15.1±1.6 15.2±1.5 1.04＞0.05

3 讨论

TKA 手术的效果决定于手术操作的技术及术后的及时进行康复训练，后者主要包括肌力锻炼及膝关节屈伸度的训练。 TKA 术后CPM 治疗只要为防止关节僵硬，提高关节屈伸活动的范围[9-10]。 术后早期采用CPM 疗法可以降低膝关节术后粘连的出现， 改善术后关节屈伸活动度；改善局部血液供应，消除组织水肿，有利于术后愈合。 CPM 同时可以加快下肢静脉回流速度，有益于防止下肢静脉血栓出现。 CPM 治疗应在TKA 术后早期即可采用，因为TKA 术后早期手术部位容易出血、水肿，此时采用CPM 治疗，能够使关节部位组织随CPM 的屈曲及伸展运动而被动地伸长及缩短，不断将关节腔及周围组织的积血、积液排出关节区，从而有效降低关节及周围组织的肿胀，使关节运动的阻力降低，屈伸活动范围加增加。 相关研究证实，CPM 疗法可加速关节腔内及关节周边组织积液的回吸收，防止关节部位周边疏松组织的肿胀。 出血量的增加是CPM 疗法使用过程中较为常见的并发症[11-13]。 相关研究显示，术后的早期采用CPM 疗法不会增加出血的概率，因此，术后早期如果手术部位已停止出血，且组织水肿开始消退，是采用CPM 疗法治疗的恰当时机[14-16]。

在应用CPM 治疗的过程中， 要密切关注切口愈合的问题。有研究显示，采用CPM 进行屈膝训练大于40°时，手术部位的氧供给显著减少，这表明如果术后早期训练时屈曲活动过度， 可致使伤口愈合出现障碍，故在屈膝锻炼早期，活动不宜大于40°，屈膝活动度应逐步提高，若出现伤口愈合不良，则应停止使用CPM 治疗[17-20]。 对于CPM 治疗使用过程中出现局部刺激症状或有疼痛则需暂停治疗，待症状好转后方可酌情继续。 另外，TKA 术后采用CPM 治疗时，应给予弹力纱布进行包扎， 这样一方面能使关节可以随CPM 治疗器械活动，又能降低对手术部位的压力，对手术恢复有所帮助[21-23]。

TKA 术后下肢深静脉血栓形成是临床极为重视的并发症之一。 TKA 术后下肢血流较为缓慢、血管壁损伤、血液处于高凝状态是下肢深静脉血栓形成的重要因素。 术后早期进行CPM 治疗可改善下肢血流速度，结合弹力袜、主动训练等疗法以及术后低分子肝素的使用， 可明显较少TKA 术后下肢深静脉血栓的发生概率，而且具备较高的安全性[24-25]。

为提高TKA 手术效果，CPM 治疗是临床一种简便、有效、经济的康复治疗方法。 只要临床使用合理，CPM 治疗在TKA 术后的临床效果是明显的， 可以改善关节屈伸活动范围，降低下肢静脉血栓的发生率及促进术后康复等。

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