全程营养支持在食管癌术后疲劳综合征营养管理中的应用效果分析

赵 珺 王小平 许 宏 刘金会 李金学 程小兰

1.四川省绵阳市中心医院胸心外科，四川绵阳 621000；2.四川省绵阳市中心医院耳鼻喉头颈外科，四川绵阳 621000；3.四川省绵阳市中心医院消化内科，四川绵阳 621000

术后疲劳综合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指外科手术后，患者受手术影响出现的营养不良、代谢紊乱、免疫功能受损、骨骼肌收缩力和耐力下降等一系列身体上和精神上的问题，从而导致患者在恢复过程中有一段时间的疲劳期， 患者主要表现为：疲劳乏力、失眠或嗜睡、食欲不佳、紧张、注意力不集中、精神焦虑或抑郁等，其一般出现在术后1 个月内[1-2]。 POFS 的出现严重影响患者的身体和精神状态不利于术后康复，部分患者无法通过自身调节克服疲劳综合征，直接影响患者的生活质量[3]。食管癌是一种常见的消化道肿瘤， 近年来食管癌患者急剧增加，死亡率也逐年增高。 食管癌患者典型的症状为进行性咽下困难，随着病情发展咽下难度变大，最终患者不能进食，因而食管癌患者普遍存在着营养不良[4]。术后疲劳综合征是食管癌患者术后的并发症之一，POFS 的出现加剧了食管癌患者营养不良程度，同时影响治疗效果[5]。 本研究通过给予食管癌患者全程营养支持分析其对缓解POFS 的效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年1 月～2013 年8 月绵阳市中心医院收治的104 例食管癌患者的临床资料，根据给予营养支持方法分为观察组和对照组，每组各52 例。观察组，男38 例，女14 例，年龄58～72 岁，平均（65.15±6.72）岁，体重48～71 kg，平均（55.61±6.24）kg；对照组，男38例，女14 例，年龄56～69 岁，平均（63.36±7.67）岁，体重43～73 kg，平均（57.91±5.29）kg。 两组患者在性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 所有患者均为初次发病的食管癌患者，且诊断后均决定采取手术治疗，经检查患者心、肺、肝肾功能正常，无糖尿病和自身免疫性疾病；并排除食管癌已发生远处转移的患者和严重精神疾病患者及近期进行过化疗、放疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 对观察组患者实施全程营养支持，即从患者入院起便开始直到患者出院后通过回访、电话形式对患者进行全程的营养管理。针对患者建立专业营养管理团队 （nutrition support team，NST）[6]，NST 人员经培训和考核后合格方可进入NST，根据每例患者病情制订个人营养管理方案并建立患者个人详细档案。全程营养支持分为术前、术中、术后三部分。术前主要针对患者饮食营养管理为主， 患者自入院其NST 开始记录患者临床资料、饮食习惯等。 术前营养管理方面需关注患者的食物的营养、温度、状态，主要选择易消化高蛋白低脂肪的食物，食物温度避免过高，接近人体温度37℃即可。 同时需注意患者进食次数和份量。 饮食管理方面NST 须同患者家属沟通，向家属介绍营养管理方式， 避免家属给予患者错误的营养管理。 术中、术后营养管理包括肠外营养和肠内营养两部分。这里主要采用肠内营养，肠外营养起辅助作用。肠内营养采用三腔营养管，置管方式为：术前置三腔营养管在胃内，术中确定胃食管吻合后，由医生和护士共同配合下将三腔营养管的营养腔置入屈氏韧带过20 cm 空肠内，三腔营养管固定于患者鼻翼[7]，且面部用留置针透明敷贴固定，防止脱落。 置管后减压腔持续胃肠减压， 术后18 h 左右开始自三腔营养管的营养腔用输液泵匀速泵入肠内营养液入上段空肠，为防止营养液倒流，术后12 h 左右自营养腔输液泵匀速泵入5%葡萄糖氯化钠250 mL 加10%氯化钾10 mL以刺激肠道蠕动，泵入速度为50 mL/h。术后肠内营养液剂量和浓度采取逐步增加的方式，具体为：第1 天为易消化型营养液250 mL，20～40mL/h 泵入，浓度为10%；第2 天为易消化型营养液加普通型营养液750 mL，40～60 mL/h 泵入，浓度为15%；第3 天为16%～18%普通型营养液1000 mL，40～60 mL/h；第4 天为22.4%全浓度普通型营养液1500 mL，60 mL/h 泵入；第5～7天均为22.4%全浓度普通型营养液1500 mL，80 ～100 mL/h 泵入，（所有观察组患者肠内营养液剂量浓度均由NST 根据患者情况斟酌决定并核实后给予患者）。依据患者反应状况及患者所需营养最终酌情加至每日1500 mL 左右，浓度22.4%。 肠内营养营养不足时通过肠外营养即静脉输入补充，肠外营养液根据患者状况经NST 配制后给予患者。 能量供给根据患者体重按照非蛋白热量142 kJ/（kg·d）、氮0.25 g/（kg·d）的标准给予。抗生素等药物持续静脉滴注，双歧杆菌、莫沙必利等口服药物随肠内营养液注入，保持大便通畅，三腔营养管术后营养支持6～7 d 时患者病情有所好转即可经口进流食且无异常反应时方可拔出营养管， 在院观察患者无异常在术后第8～9 天时则可出院。 出院后NST 可经回访或电话形式进行了解患者情况并给予膳食营养管理并做以记录。在进行全程营养支持过程中还包括心理护理即NST 应给予患者及家属一定的心理护理，缓解患者及家属的心理压力。

1.2.2 对照组 给予患者常规营养管理。患者自手术起开始营养管理，患者术前放置鼻胃管，待肛门排气后拔除。 术后采用肠外营养支持，术后第1 天给予患者静脉滴注肠外营养液，主要包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素等。 术后营养支持7 d。

1.3 观察指标

①营养风险评估：采用营养风险筛查2002 评分（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），评估参数包括年龄、体重、体重指数、摄食量的改变、消化系统症状以及体格测量等，评估结果分为：轻度营养不良（1分）、中度营养不良（2 分）、严重营养不良（3 分），评分≥3 分的患者为存在营养风险[8]。 ②疲劳评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），一条10 cm 长的直尺或直线，0 端为没有疲劳，10 端为极度疲劳，患者根据自己的主观感受在刻度上标出疲劳程度，评分标准：1～2 分表示无疲劳，睡眠时间正常；3～5 分为轻度疲劳， 睡眠时间正常；6～8 分为较疲劳，睡眠时间明显增长，全身肌肉乏力明显；9～10 分为极度疲劳，无法进行日常活动，极需睡眠[9]。 ③患者康复情况：观察患者自主下床、肛门排气状况、胃肠减压时间、不良反应发生情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0 软件对数据进行分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NRS 2002 评分比较

术前两组NRS 2002 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后两组NRS 2002 评比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组营养风险筛查2002 评分比较（分，±s）

表1 两组营养风险筛查2002 评分比较（分，±s）

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2.2 两组疲劳评分比较

术前两组疲劳评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后第3、7、10 天两组疲劳评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组疲劳评分比较（分，±s）

表2 两组疲劳评分比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后第3 天 术后第7 天 术后第10 天观察组对照组t 值P 值52 52 2.36±1.31 2.19±1.25 0.413＞0.05 7.59±1.53 8.73±2.36 2.172＜0.05 3.06±1.52 6.03±1.12 4.512＜0.05 2.23±0.46 5.29±0.84 3.421＜0.05

2.3 两组自主下床时间、肛门排气时间、胃肠减压时间比较

观察组自主下床时间、肛门排气时间、胃肠减压时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组自主下床、肛门排气时间、胃肠减压时间比较（±s）

表3 两组自主下床、肛门排气时间、胃肠减压时间比较（±s）

组别 例数 自主下床时间（h）肛门排气时间（h）胃肠减压时间（d）观察组对照组t 值P 值52 52 59.29±13.58 94.26±16.28 13.429＜0.05 72.67±16.59 99.26±15.39 11.037＜0.05 6.02±0.64 8.76±1.90 4.513＜0.05

2.4 两组不良反应情况

观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 观察组与对照组不良反应情况[n（%）]

3 讨论

POFS 是患者在进行外科手术后康复过程中大约1 个月内出现的一系列的疲劳症状，主要有不同程度肌肉无力、失眠或睡眠时间延长、注意力涣散、认知缺乏等以及身体上疼痛、情绪抑郁等症状表现[10]。 POFS严重影响患者康复及患者的生活质量， 然而产生POFS 的原因较复杂，与手术创伤、患者术前术后营养及代谢等因素有关， 因此从分析多因素下手来治疗POFS 显得至关重要[11]。 食管癌患者在手术后由于手术创伤大、机体功能下降、心理压力大等，大部分患者在术后会出现POFS， 缓解POFS 已经成为了治疗食管癌患者的治疗过程之一。食管癌患者由于肿瘤位置的不同患者会出现不同程度的难以进食的问题，因此大部分患者会有不同程度的营养不良[12]，这也是导致患者术后POFS 的主要原因之一。 本研究通过对患者进行全程营养支持观察其对缓解患者术后POFS 的效果。

本研究结果显示，给予患者全程营养支持整体上能缓解患者术后POFS 症状，在缓解营养不良、降低疲劳评分及减少术后不良症状发生上，给予全程营养支持的患者均优于给予常规营养支持的患者 （P ＜0.05）。通过NRS 2002 评分对患者的营养不良状况进行评估，结果显示术前两组患者营养不良状况差异无统计学意义（P ＞0.05），术后两组NRS 2002 评分差异有统计学意义（P ＜0.05）。 由于观察组给予患者全程营养支持即患者在术前即进行营养管理，同时NST密切关注患者营养状况，对于营养不良状况给予及时补充，使得患者在术后营养不良状况较对照组有所缓解。 通过VAS 对患者的疲劳状况进行评估，术前两组疲劳评分差异无统计学意义（P ＞0.05），术后3～10 d对患者进行了3 次疲劳评分，3 次评分观察组均低于对照组（P ＜0.05），表明观察组患者疲劳度低于对照组。POFS 产生原因多种多样，全程营养支持从患者入院起便对患者进行了营养管理、心理护理，同时有专业的团队给予患者专业的指导， 缓解患者心理压力，减少手术对患者和家属的心理创伤； 在营养支持方面，观察组给予了全程专业指导，使得观察组患者营养不良状况在术后优于对照组，对患者康复也起到了一定的作用，一定程度上缓解了POFS。观察组不良反应发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义 （P ＜0.05）。 观察组在术后采取的肠内营养支持上选取了三腔营养管，患者无需行胃或空肠造瘘，同时避免了患者大量输液导致药物对血管的刺激，减少了不良反应的发生概率[13]。 在全程营养支持下营养状况得到改善，患者心理得到了安抚，有利于患者康复，患者更愿意自主下床。

POFS 产生原因复杂， 传统营养支持对缓解食管癌患者术后POFS 效果较低，可见单用一种方式进行治疗远远不能明显缓解患者症状，除了给予患者必要的营养支持，心理护理也同样重要，本文通过给予患者全程营养支持同时给予必要的心理护理，发现在缓解食管癌患者术后POFS 上效果明显优于传统营养支持，值得临床大力推广[14-16]。

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