胸腰段脊椎前路手术解剖与临床应用

曾志远　黄杰聪　陈小青　蔡雅谷　卢天祥

[摘要]目的 探讨胸腰段脊椎（T10～L3）前路手术入路局部解剖结构指导前路椎体次全切除减压植骨内固定的临床效果。方法 通过对10具（男性6具、女性4具）成人尸体标本进行胸腰段脊椎（T12～L3）进行解剖学研究，并于2010年1月～2013年10月对30例脊髓压迫主要来自于椎管前方的胸腰段椎体暴散性骨折病人行胸腰段前路减压植骨内固定术。其中，男21例，女9例；年龄20～65岁，平均38.5岁。均采用右侧卧位、左侧入路，切除左第十一肋骨，行T12、或L1 、L2椎体次全切除植骨内固定术，其中T12 5例，L1 12例、L2 13例，所有病例均行相隔一个椎体、短节段固定。观察手术时间中出血并发症发生以及术后随访对比分析，观察植骨融合情况。结果 平均手术时间（1.8±1.3）h，平均术中出血量（400～2100）800mL，术中胸腹损伤5例，术后胸腔引流3例，无大血管损伤及内脏脏器损伤，无脊髓神经损伤加重病例。随访6～46个月，平均20个月。所有病例均获满意复位，随访期间无复位丢失，内固定位置佳，无松动断裂，均于5个月获得骨性融合，融合率为100%。 结论 对于胸腰段（T12～L2）椎体暴裂性骨折，脊髓压迫主要来自于椎管前方，熟悉脊椎前入路局部解剖，掌握前路技术要点，采用前入路行椎体次全切除植骨内固定术，能够有效缩短手术时间。减少出血量及并发症发生，脊髓减压确实，术中植骨融合率高，手术效果好。

[关键词]胸腰段脊椎；前路；解剖临床应用

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）23-25-05

脊柱的多种病变如畸形、炎症、外伤及肿瘤等常发生于椎体，也就是说多数病变均在脊髓、神经根的前方，因此，脊椎前路手术入路可以直接去除压迫物及病变椎体，避免过多地牵拉和干扰受压迫或处于水肿的脊髓和马尾神经，有确切的减压及治疗效果[1-3]。前方的植骨融合结合内固定从力学上更为可靠，能有效减少脊柱畸形的发展，愈合快、融合率高，内固定器松脱、断折的发生率也大大降低。但胸腰段脊椎（T11～L3）局部解剖复杂，操作难度大，又容易出现脊髓损伤，脑脊液漏，神经损伤，血气胸，输尿管损伤，交感神经损伤以及复位内固定不满意等并发症，临床应用受到限制[4-8]。通过对胸腰段脊椎前侧方手术入路的解剖学研究，充分了解各层组织的解剖关系，从而为临床操作提供参考，有效的减少术中的出血、缩短手术时间及减少术中、术后发生并发症的可能[9-11]。

我们通过观察胸腰段脊椎侧前方手术切口各层组织、肌肉、血管、神经及邻近脏器的解剖，进一步了解侧前方手术入路的解剖学基础，并将其应用于临床。

1 资料与方法

1.1 解剖材料

选择10具（男性6具，女性4具）经防腐固定的成人尸体标本，标本局部无器疾性疾病、无胸腰椎畸形等病理改变。

1.2 方法

依据前方手术入路，依次解剖各层次组织，观察肌肉血管、神经及邻近脏器的解剖关系。

（1）沿第11肋表面切开胸背部皮肤和皮下组织并向两侧分开，显露深层的背部筋膜，在浅筋膜切口上下方分别可见皮神经及伴行血管。（2）在背部筋膜下隐约可见深层的背阔肌及腹外斜肌，牵开背部筋膜，显露肌层，背侧上方为背阔肌，下方为腹外斜肌。切开此层肌肉，深层肌层于切口近端为下后锯肌、胸髂肋肌及胸最长肌，肌层深面可见肋骨膜及肋骨上下肋间肌。（3）骨膜下剥离肋骨，并逐层解剖肋间肌，肋间后动静脉和肋间神经的主干沿肋沟前行，并在肋角处发出分别发出小支，这些小支行走于下位肋上缘。完整剥离骨膜后，切除肋骨。（4）第11肋骨床深层为胸膜反折处，膈远端前侧附着于胸骨剑突、各个肋软骨深面。膈下表面覆盖着腹膜，膈上表面是壁层胸膜。（5）牵开膈肌，膈下腹腔内可见腹膜、肾脏及输尿管。将脏器剥离，并向中线推开，可见腰大肌、椎体，腹主动脉位于胸腰椎左前方。（6）剥开腰大肌，其深层为椎前筋膜，清除椎前筋膜，在脊柱胸腰段侧面，椎体中间有凹沟其间走行节段动、静脉。动脉均发自于主动脉后壁，双侧同序列动脉的起点多在同一水平面，起始位置低于相应椎体高度，左右对称。主动脉侧边有副半奇静脉和交感干。手术相对安全区：T10～L3侧方椎间盘的侧面容易暴露，椎间盘上下节段血管之间，无重要血管神经，是前路手术的相对安全区。（7）切除上下椎间盘及椎体次全切除。（8）从椎管侧前方暴露脊髓。

1.3 临床应用

我们于2010年1月～2013年12月，对30例脊髓压迫主要来自于椎管前方的胸腰段椎体暴散性骨折患者行胸腰段前路减压植骨内固定术，取得良好临床效果。

1.3.1 术前准备 详细采集病史，以正确评价患者全身状态；常规的全面检查；测定肺功能状态；胸式呼吸煅练；床上排便练习；从CT片上测量，了解椎体大小，备好术中手术器械及内植物。

1.3.2 麻醉方法 麻醉首选全身麻醉，双腔插管，术前行中心静脉置管，术中监测中心静脉压，应用药物控制血压，以减少出血。

1.3.3 体位 因右侧有肝脏阻挡，暴露较为困难，采用右侧卧位，左侧朝上。因右侧手术时离下腔静脉较近，静脉管壁薄、弹性差、易损伤，而左侧主动脉及分支弹性好，手术中较少出现与动脉相关的并发症。因此常常采用左侧入路。

1.3.4 手术入路及固定 采用不切开胸膜的胸腰椎联合切口。T10以下胸椎及L2～3腰椎椎体一般采用此手术入路，适应于T10～L2椎体次全切除内固定术。此手术入路可避免一些开胸的并发症。为获得最大的胸腰段暴露，我们使用切除第11肋胸腰段入路。此入路允许向上和向下延伸，为多节段手术提供良好的视野。（1）定位第11肋，切口沿第11肋向前下方延长至肋骨前缘。（2）显露肌层，背侧上方为背阔肌，下方为腹外斜肌。沿肋骨表面切开肌肉和肋骨膜，骨膜下剥离肋骨，肋间神经血管位于肋骨的下缘，应注意保护。完整剥离骨膜后，在肋横突关节和肋骨角之间尽量靠后方咬断肋骨，离断肋骨。（3）胸膜的反折处一般在胸11肋骨床下，因此在第11肋骨床下切开部分肌肉，仔细剥离并找到胸膜反折处，钝性剥离后，将胸膜用纱布球轻轻向上推。注意不要损伤胸膜，若有小破口，随即缝合。（4）用生理盐水纱布包着手指，仔细地将腹膜及其内肾脏及输尿管钝性剥离，并向中线推开，暴露腰大肌、椎体和主动脉。将左侧膈肌脚在上腰椎的前纵韧带上切开。（5）牵开腰大肌，钝性剥离椎前筋膜，分离、结扎、切断节段血管，切开椎体侧面骨膜，暴露椎体及椎间盘。切除病椎上下椎间盘。（6）减压，一般从椎间孔处切起比较安全，切除椎体侧方骨质，去除突入椎管内压迫脊髓骨折块，彻底减压，保留椎体前缘及侧方骨质，有利于植骨生长。（7）确定植骨的长度，将骨折椎体上一椎体下终板和下一椎体上终板内面修整齐，用撑开钳撑开上下椎体，植入钛网。（8）将手术床调到水平，使椎体排列正直，预防医源性脊椎侧弯。放置内固定物，内固定物尽量短，避免影响固定节段上下的正常椎间盘。（9）缝合时应注意将前纵韧带缝合在椎体前。逐层关闭切口[12-16]。

1.3.5 术后处理 术后需严密观察引流量，并静脉补充相应的血量，防止出血性休克。注意翻身拍背，鼓励深呼吸、咳嗽、咯痰；呼吸功能较差者，术后要吸氧或更积极支持呼吸，保证呼吸道通畅，促进肺功能的良好恢复，防止发生肺功能衰竭。术后加强各种引流管的管理，预防引流不畅及逆行感染。注意尿路管理及膀胱功能的训练。抗生素的应用。若术前有脊髓或神经根损伤，术后继续可应用激素和脱水药。术后应定期检查神经系统，如突然出现截瘫或神经损伤表现加重，要高度怀疑局部血肿形成或植骨块脱落，应行MR、CT或X线检查排除，一旦确认，应及时手术解除。术后注意观察肠蠕动恢复情况，逐步恢复饮食。术后可适当使用镇痛剂，有效缓解疼痛，以保证患者的睡眠、饮食和功能活动。适当应用抗凝剂，加强肢体活动深静脉血栓形成，关节僵硬等并发症[17-20]。

2 结果

针对胸腰段脊柱前路解剖特点，采用解剖学研究、熟悉手术路径、掌握局部解剖，我院于2010年1月～2013年12月期间，对30例脊髓压迫主要来自于椎管前方的胸腰椎爆散性骨折的病例应用经胸腰椎前路减压手术，平均手术时间（1.8±1.3）h，平均术中出血量800（400～2100）mL，术中胸膜损伤5例，术后胸腔引流3例，无大血管损伤及内脏脏器损伤，无脊髓神经损伤加重病例。随访6～46个月，平均20个月。所有病例均获满意复位，随访期间无复位丢失，内固定位置佳，无松动断裂，均于5个月获得骨性融合，融合率100%。对于胸腰段（T12～L2）椎体暴裂性骨折，脊髓压迫主要来自于椎管前方，熟悉脊椎前入路局部解剖，掌握前路技术要点，采用前入路行椎体次全切除植骨内固定术，能够有效缩短手术时间。减少出血量及并发症发生，脊髓减压确实，术中植骨融合率高，有较好的手术效果。

3 讨论

3.1 熟悉胸腰段脊柱解剖

逐层切开分离，快速暴露骨折椎体，彻底减压，植骨内固定，缩短手术时间，减少出血、减少并发症出现。

3.2 术中定位

一般骨折脱位的椎体外观畸形，局部血肿，易辩认，对于不易辩认者，可通过以下方法定位：术前根据CT、MRI、X线片确定伤椎、术中触摸肋骨确定伤椎的位置、显露椎体侧方后、利用C臂机定位。

3.3 减少出血和预防血管损伤

（1）使用药物控制血压，减少出血量。（2）只要术中不急不躁，仔细止血，从切皮到伤椎次全切除之前，出血量应该很少。切除肋骨时，先切开肋骨表面骨膜，在肋骨上缘应自后向前剥离骨膜，在肋骨下缘应自前向后剥离。肋间神经、血管位于肋骨下缘，紧靠肋骨剥离，就不易损伤血管神经。接近肋骨头、颈时可能切断一些血管肌支或损伤肋间血管，稍加注意即可迅速止血，减少出血量。分离腹膜后组织时可能有渗血，一旦出现即刻止血，就能处理后续的出血[21-25]。（3）分离结扎。分出节段动脉的根动脉一旦损伤，脊髓缺血可能引起脊髓前动脉综合征而导致截瘫。妥善处理好椎体节段血管是手术顺利进行及预后的关键。本研究通过术中寻找脊柱胸腰段侧面相对无血管神经的“安全区”，把上下节段动脉之间作为安全区域，尽量减少交感神经、内脏大神经、半奇静脉等结构的损伤。对根动脉和节段动脉重要性的充分理解，术中减少对根动脉以及多节段节动脉的结扎，从而避免脊髓前动脉综合征的发生，提高手术安全性[26-29]。（4）手术中出血量最多的步骤是在切除伤椎时，要充分估计出血量；切除过程中吸收器容易堵塞，需准备好双套吸收器。切除伤椎前方达前纵韧带时，可保留前方一些骨质，操作动作要控制，以免损伤腹主动脉；后方达后纵韧带时，应避免不慎器械进入椎管，或致使本来向椎管突出的骨块继续移位损伤脊髓；深及对侧皮质，不一定非要完全切除，否则可能损伤对侧腔静脉；如骨面出血可以用骨腊止血。（5）椎体次全切除。从椎弓根后缘开始，用锐利宽骨刀把椎体侧方整块切下，保护好神经根，用神经剥离器分离后纵韧带，保护好硬膜囊，如遇突入椎管的骨块时，取出尤需小心，此时可能损伤硬膜外静脉丛出现大量出血，可采用止血纱布填塞15min以上，外加冰等渗盐水浸泡。（6）测量好所需植骨块的大小后，迅速处理取下髂骨块、肋骨条或钛网，妥善植入[30-33]。

3.4 并发症的防治

3.4.1 术后肺不张 长期卧床，咳嗽困难，以及麻醉气管插管影响排痰可以发生肺不张。术后鼓励咳嗽排痰，分泌物过多咳出困难应即时行支气管纤维镜下分泌物清除，有效防治肺不张。

3.4.2 术后残余胸腔积液和气胸 常见原因有：术中损伤胸膜没有及时修复、开胸手术未放置闭式引流或过早拔除闭式引流管。发现胸膜损伤者，可请麻醉师配合鼓肺，将胸膜腔残气排出后收紧缝线打结并仔细缝合破口。胸膜损伤较大可放置于腋中线和腋后线之间的第6～8肋间，放置胸腔引流，患者取半卧位，术后如24h内引流量少于50mL，水柱无波动（排除引流管受压），不再有气体排出时，检查引流管通畅，拍片确认无肺不张及胸腔积液拔除引流管。

3.4.3 血管并发症 术中直接血管损伤，腹主动脉位于胸腰段椎体左前方为，下腔静脉位于右前方，术中操作有可能损伤。一旦术中发生大血管损伤，应及时压迫，寻找破口，在暂时阻断腹主动脉破口上下血管后，予以缝合。

术后动脉栓塞：因解剖特点左侧髂总动脉发生较多。有研究认为，术中牵拉，原有心血管、血液系统异常，可以引起血栓形成。一旦发生动脉栓塞，及时应用彩超，血管造影明确诊断即刻请血管外科医生会诊，急诊手术取栓或溶栓[34-37]。

3.4.4 交感神经、泌尿生殖系统并发症 （1）下肢少汗、逆行射精、阳痿：交感神经系统的腹上丛神经是泌尿生殖系统的主要支配神经，而这些分支正好位于下腰椎前路手术的术区，严重椎体爆裂骨折常常局部解剖层次不清，贸然锐性分离组织，亦容易发生损伤。下肢少汗，逆行射精、阳痿在腰椎前路手术中时有发生。因此，有作者对未成年、成年男子不推荐行经腹腔入路的腰椎前路融合术。（2）膀胱、输尿管损伤：有作者报道腹腔镜下腰椎前路融合术中发生膀胱或输尿管损伤。有腰椎前路手术史者，解剖层次不清手术分离过程中可能损伤输尿管。因此，如果患者原有腹膜后手术史，推荐采用对侧手术入路。