孕妇巨细胞病毒感染对胎儿及新生儿的影响

桑洪爱 王琳琳 刘振平 马玉燕

（山东大学齐鲁医院妇产科，山东济南 250012）

孕妇巨细胞病毒感染对胎儿及新生儿的影响

桑洪爱 王琳琳 刘振平 马玉燕*

（山东大学齐鲁医院妇产科，山东济南 250012）

目的探讨孕妇巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染对胎儿及新生儿的影响。方法选取2012年1月至2013年12月于本院进行规范产检的孕妇1157例，采用酶联免疫吸附试验测定孕妇外周血CMV IgG、Ig M抗体，用荧光定量多聚酶链反应技术测定部分孕妇外周血和产妇乳汁中CMV DNA含量，留取新生儿外周血及尿液检测CMV DNA含量。结果1157例孕妇血清中CMV潜伏感染率90．6%（1048／1157），孕妇CMV活动性感染率1．6%（19／1157），其19例新生儿先天性CMV感染的发病率为31．6%，其中1例死胎，1例无脑儿畸形；孕妇CMV潜伏感染者其新生儿先天性CMV感染有症状者的发病率为0．9%，其中黄疸并肝脾肿大4例，肺炎3例，不明原因发热并血小板减少2例。结论孕妇活动性CMV感染导致胎儿先天性CMV感染率较高，并且可导致胎儿及新生儿不良结局。建议孕前筛查CMV感染，活动性感染者延迟怀孕，可降低CMV感染对胎儿及新生儿的不良影响。

妊娠；巨细胞病毒（CMV）；胎儿／新生儿；不良结局

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是导致宫内感染最常见的病毒之一，美国每年用于诊治先天性CMV感染的费用超过18．6亿美元［1］。新生儿先天性CMV感染的患病率为0．2%～2%［2］。先天性CMV感染是导致感觉神经性耳聋及智力低下的主要原因［3］。孕期CMV感染经胎盘感染胎儿，轻则为隐性感染，重则造成流产、死胎、胎儿畸形、胎儿生长受限（FGR）及早产等。在出生的先天性CMV感染儿中，90%左右患儿无临床症状，仅尿中排毒，其中5%～15%会出现感觉神经性耳聋等的远期后遗症［4］。为了解我国孕妇CMV感染对胎儿及新生儿的影响，我们对规范产检资料齐全的1157例孕妇及新生儿的CMV感染情况总结如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象与标本 选取2012年1月至2013年12月进行孕前或早孕期CMV检测且规范产检及资料齐全的孕妇1157例，留取外周血标本。对于孕期原发感染的孕妇及出生后2周内出现异常症状的新生儿（如黄疸、肺炎、不明原因发热、不明原因血小板减少等），留取脐血、产妇乳汁标本或新生儿外周血、尿液标本。因原发CMV感染行治疗性流产3例留取绒毛组织，因死胎及胎儿畸形引产的2例留取胎盘组织。先天性CMV感染的诊断参照中华医学会儿科分会2012年制定的儿童CMV性疾病诊断和防治的建议。

1．2 CMV IgG和Ig M抗体检测 使用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测孕妇外周血CMV IgG和Ig M抗体，标本收集分离血清后于－20℃冻存，统一由专人检测。CMV抗体试剂盒采用索林公司（意大利DiaSorin）产品，检测步骤按照说明书进行。每次实验均设阳性对照及阴性对照，用酶标仪于450 nm波长处测各孔光密度（OD）值，P／N≥2．1，则标本为阳性。

1．3 CMV DNA检测 使用荧光探针定量多聚酶链反应（FQ-PCR）技术检测孕妇／母亲以及胎儿／新生儿各种体液标本中的CMV DNA。CMV DNA试剂盒采用深圳达安基因有限公司产品。CMV引物序列为P1：5′-CCACCCGTGGTGCCAGCTCC-3′，P2：5′-CCCGCTCCTCCTGAGCACCC-3′，荧光探针序列为5′-CTGGTGTCACCCCCAGAGTCCCCTGTACCCGCGACTATCC-3′；于0．2 ml反应管中加提取的模板DNA 2μl，引物各1μl（20 pmol）、Taq DNA多聚酶1U，加10×PCR缓冲液及4种d NTP，至终体积50μl，将各反应管放入全自动实时荧光定量PCR仪（PE 5700，美国ABI公司生产）93℃3分钟预变性，然后93℃30秒，55℃1分钟，共40个循环。反应结束后，由计算机自动分析并计算出CMV DNA的拷贝数。

2 结 果

2．1 孕妇CMV感染情况 根据CMV抗体实验室检测结果的判读［5］，本研究1157例孕妇中，CMV-IgG（＋）／Ig M（－）者1048例，即CMV既往感染1048例，既往感染率90．6%；CMV-IgG（－）／Ig M（－），孕期复查抗体持续阴性者90例（7．8%）；孕妇CMV-IgG（＋）／Ig M（＋）18例，确定为活动性感染，另有早孕期检查IgG（－）Ig M（－）而孕中期复查IgG（＋）Ig M（＋）孕妇1例，确定该例孕妇为原发感染。因此，本研究对象活动性感染共19例，活动性感染率1．6%，这19例孕妇外周血CMV DNA均阳性。此外，有2例妇女因孕前检测CMV IgG（＋）／Ig M（＋）而建议推迟妊娠，故未纳入本研究。

2．2 孕妇CMV活动性感染者胎儿、新生儿结局在19例孕期确定活动性CMV感染的孕妇中，均告知感染风险，6例孕妇担心妊娠风险选择治疗性流产，绒毛组织检测CMV DNA阳性者2例；13例继续妊娠者，1例于孕17周发现无脑儿畸形，1例于孕24周死胎，引产后胎盘组织中CMV DNA均阳性；其余11例孕妇孕期产检未见异常，拒绝羊水或脐血穿刺行产前诊断，均足月分娩，11例新生儿脐血CMV DNA（＋）者2例，随访1例未见异常；另1例出现新生儿黄疸、肝脾肿大，转新生儿科，给予抗病毒及对症支持治疗后好转出院。其余新生儿严密随访观察近1年，暂未发现异常情况。活动性感染19例孕妇中CMV新生儿先天性感染者6例，CMV先天性感染的发病率为31．6%（6／19）；明确CMV原发感染1例孕妇其新生儿脐血CMV DNA（＋），现随访10个月，未见明显异常。

2．3 孕妇CMV潜伏感染者胎儿或新生儿结局1048例CMV潜伏感染孕妇中，2例死胎，1例严重脑脊膜膨出，3例自然流产，胎盘及绒毛组织CMV DNA均阴性。其余1042例新生儿中，32例生后2周内出现黄疸、肺炎及不明原因发热等症状而转儿科住院，新生儿外周血及尿液CMV DNA阳性者9例，9例感染新生儿其母亲乳汁中CMV DNA均阳性。新生儿CMV先天性有症状感染的发病率为0．9%（9／1048），其中主要表现为黄疸并肝脾肿大4例，肺炎3例，不明原因发热并血小板减少2例，经治疗后好转，随访近1年未见后遗症。

3 讨 论

CMV是疱疹病毒的一种，是宫内感染最常见的病毒之一。人类对CMV有广泛易感性，我国成人感染率达90%以上，与本研究1157例孕妇中90．6%CMV潜伏感染率相符。患者感染后CMV病毒主要由唾液及尿液排出，乳汁、宫颈分泌物、泪液及粪便中也含有病毒。正常人一般表现为无症状感染，但对于胎儿及婴幼儿等免疫低下人群，CMV可侵袭多个器官、系统而产生严重疾病。孕妇CMV感染可致胎儿CMV感染，造成胎儿畸形、死胎及FGR等。

3．1 孕妇CMV感染情况 孕妇原发性CMV感染发病率低，本研究中孕期CMV活动性感染的发生率仅为1．6%，明确的原发感染仅0．1%，低于国外研究统计0．7%～4%的发病率［6］。原发感染的孕妇比继发感染的孕妇更容易把病毒传播给胎儿（相对风险度为30～40）［2］。孕期CMV活动性感染，对胎儿及新生儿的危害较大，文献报道胎儿和新生儿的感染率约为30%～40%［6］，本研究31．6%的感染率与既往报道一致。

与风疹、弓形体感染不同，孕妇虽有CMV-IgG，但不能完全保护胎儿免受CMV感染。妊娠期潜伏CMV感染较原发感染多，本研究中1157孕妇中CMV潜伏感染率90．6%，但潜伏感染对胎儿危害小，本研究中潜伏感染CMV孕妇其新生儿有症状先天性感染9例，发病率为0．9%。

3．2 孕妇CMV感染对胎儿及新生儿影响 孕期CMV感染后病毒可经胎盘感染胎儿，轻者为隐性感染，严重者可造成流产、死胎、胎儿畸形及FGR等不良结局。先天性CMV感染儿出生时约90%无临床症状，仅尿中排毒，但5%～15%的患儿会出现远期后遗症，如智力低下、耳聋及学习运动障碍等。有症状先天性CMV感染称为CMV包涵体病，多可引起全身各个多器官受累或畸形，特别是网状内皮系统和中枢神经系统。主要临床表现有肝脾肿大、小头畸形、黄疸、皮肤出血点、肌张力减退、昏睡以及癫痫发作等［3］。也可表现为肺炎，牙齿缺陷，视觉发育缺陷，听力损伤、宫内生长受限（FGR）以及早产等。实验室检查主要表现为丙氨酸转氨酶升高、高胆红素血症和血小板减少［7-11］。孕妇CMV感染对胎儿的影响程度与孕妇感染类型及孕周有关，孕妇原发感染对胎儿的危害远远大于继发感染。本研究中活动性感染组中出现1例无脑儿畸形，1例死胎，其胎盘组织中检测CMV DNA均阳性，表明CMV的宫内感染与畸形的发生相关。此外，先天性CMV感染可致新生儿多脏器损伤，本研究中孕妇继发感染者其新生儿出现黄疸并肝脾肿大4例，肺炎3例，不明原因发热并血小板减少2例。由于本研究随访时间较短，远期并发症资料缺乏，需继续随访。

3．3 CMV感染的诊断及防治 目前CMV的孕前筛查包含在孕前TORCH感染检查中，由于CMV是TORCH病原体感染中危害胎儿最严重的病毒，英国学者甚至认为TORCH检测可仅限于CMV。也有学者认为CMV感染确诊以后，如果超声有胎儿肠管高回声、腹水、羊水过少和心脏扩大等表现，和（或）胎儿生长受限和脑室增宽等阳性发现，应当建议孕妇做产前诊断［12］。目前对于胎儿感染CMV尚无有效的治疗方法，虽有学者报道静脉注射CMV特异性免疫球蛋白和脐静脉注射更昔洛韦治疗先天性CMV感染，然而，对于这些干预措施的经验有限，而且随机对照实验中并没有显示出这些干预措施的有效性［1］，因此一级预防是减少先天性CMV感染的最佳手段，主要措施包括孕前筛查、感染后延迟受孕时间。

综上所述，由于CMV感染孕妇并非全部致胎儿CMV感染，建议孕前筛查CMV区别原发感染、活动性感染、潜伏感染及易感者。原发感染和活动性感染应当推迟怀孕时间，潜伏感染可以继续妊娠，易感者怀孕期间应采取措施减少接触病毒的机会，避免感染，并在孕期注意复查。一旦孕期确定原发感染，孕中晚期需取羊水检测CMV DNA，超声严密观察胎儿发育情况，对有畸形者终止妊娠。继续妊娠者分娩时留取脐血检测CMV感染，并密切随访新生儿，及时发现问题，早期进行干预，可减低CMV感染造成的危害。

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ObjectiveTo investigate the effect of maternal cytomegalovirus infection on fetus and newborns．MethodTotally 1157 pregnant women routinely examined in Qilu Hospital of Shandong University from January 2012 to December 2013 were enrolled．Enzyme-linked immunosorbent assays were applied to detect CMV specific IgG and Ig M antibodies in the sera of the pregnant women．Fluorescence quantitative polymerase chain reaction was used to detect CMV DNA in neonatal peripheral blood，urine and maternal milk．ResultsAmong 1157 pregnant women，latent infection rate was 90．6%（1048 cases）．CMV-Ig M positive rate was 1．6%（19／1157）．The incidence of neonatal congenital infection was 31．6% in the group of active infection of pregnant women，with one case of anencephalus and another case of fetal death．In the group of latent infection of pregnant women，the rate of congenital infection was 0．9%，with four cases of jaundice and hepatosplenomegaly，three cases of pneumonia，and two cases of unexplained fever and thrombocytopenia．ConclusionsActive CMV infection in pregnant women may cause higher rate of congenital CMV infection and lead to fetal and neonatal adverse outcomes．Pre-pregnancy screening of CMV infection should be recommended，and women with active CMV infection should delay pregnancy to reduce the adverse effects of CMV infection on the fetus and newborn．

pregnancy；cytomegalovirus（CMV）；fetus／newborn；adverse outcomes

R714．53

A

2015-01-10）

编辑：邹刚

10．13470／j．cnki．cjpd．2015．01．009

*通讯作者：马玉燕，E-mail：yuyanma65＠163．com