椎体后凸成形术治疗椎体转移性肿瘤的疗效和安全性观察

张彬　朱海　王根林　张凯　孙佳佳　杨惠林

椎体后凸成形术治疗椎体转移性肿瘤的疗效和安全性观察

张彬朱海王根林张凯孙佳佳杨惠林★

目的 观察球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗椎体转移性肿瘤的疗效和安全性。方法 采用PKP治疗24例椎体转移性肿瘤患者，共37节椎体。采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术前、术后3d、术后1个月、术后3个月、术后6个月进行疼痛评分，同时记录术后下地活动时间来观察其疗效。记录术后骨水泥填充情况，肿瘤复发情况，相关并发症及不良反应，观察其安全性。结果 24例患者均成功实施手术，术后3d、术后1 个月、术后 3个月、术后6 个月的VAS评分分别为（2.04±0.95）、（1.91±0.88）、（1.87±0.94）、（2.12±0.94），明显低于术前的（7.79±0.93）（P＜0.05）。24例患者中，1例患者发生椎体肿瘤再转移，37个椎体中有3个椎体发生骨水泥向椎旁渗漏。所有患者均未出现感染、深静脉栓塞等并发症。结论 PKP在治疗椎体转移性肿瘤方面安全可靠，具有良好的止痛作用，能显著提高患者生活质量。

椎体后凸成形术 脊柱 转移性肿瘤

椎体转移性肿瘤常见于恶性肿瘤晚期，临床上常导致患者难以忍受的顽固性腰背部疼痛，严重影响患者的生存质量。经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是在经皮椎体成形术（PVP）的基础上发明的一项微创技术，目前已广泛应用于椎体转移性肿瘤、骨质疏松性骨折、椎体血管瘤中，获得了满意疗效。作者自2011年6月至2013年9月对本院收治24例椎体转移性肿瘤患者，采用PKP治疗，安全可靠，疗效满意。现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本文24例（37节椎体）椎体转移性肿瘤患者，其中男9例，女15例；年龄34～79岁，平均62岁。累及节段：胸椎5节，胸腰段（T10～L2）21节，腰椎10节，骶椎1节，其中3例患者累及3个节段，7例患者累及2个节段。脊柱转移癌来源：肺癌10例，乳腺癌4例，胃癌3例，结直肠癌2例，食管癌、卵巢癌、前列腺癌各1例，不明原发病灶2例。所有患者既往有肿瘤病史，此次均以顽固性腰背部疼痛为主要症状就诊，无明显神经损害症状。入院后均积极完善入院常规检查，术前行脊柱X线片及CT检查了解椎体溶骨改变、椎体壁及椎弓根完整性，行脊柱MRI（有MRI检查禁忌者予骨扫描检查）了解椎体病变节段、信号改变及周围软组织情况。

1.2手术方法 全身麻醉后患者取俯卧位，常规消毒，铺无菌巾。C型臂X线机透视下确认病变椎体，使正位片上椎体上下终板在同一水平，同时棘突位于双侧椎弓根正中位置，侧位片上终板、椎弓根上下缘在同一水平。37个经椎弓根途径穿刺的椎体中，25个椎体为双侧穿刺，12椎体为单侧穿刺。一般穿刺针于椎体外上缘进入，左侧采取10点位置，右侧采取2点位置。当穿刺针逐层穿入，正位见穿刺针尖端位于椎弓根中心时，侧位见穿刺针尖端稍超过椎弓根中央，继续锤击穿刺针，当侧位见穿刺针到达椎体后缘，正位见穿刺针在椎弓根内缘时可继续穿刺，穿刺针进入椎体约0.5cm后，拔出穿刺针内芯，插入导针，依次置入扩张套管、工作套管，使工作套管位于椎体后缘前方2～3 mm处，精细钻钻入至椎体1/2处时，正位应显示钻头尖端不超过椎弓根与棘突连线1/2，此时取椎体少量病变组织送病理检查。取出精细钻，置入可扩张球囊，理想位置为侧位显示其位于椎体前3/4且由后向前下倾斜。同法完成对侧操作。连接注射装置后同时扩张两侧球囊，C型臂X线机监视下观察球囊扩张程度，当椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止增压，压力一般≤300psi，退出球囊。待骨水泥达拉丝后期，团状早期时，分别自两侧（或单侧）缓慢注入骨水泥。术中以C型臂X线机反复正位、侧位透视检测，观察骨水泥分布情况，以骨水泥到达椎体边缘为止。37节椎体平均注入4.9 ml。术后24h允许患者下地活动。常规复查脊柱X线片或CT，了解椎体内骨水泥分布情况，术后根据病理结果需要行放、化疗。

1.3疗效与安全性观察 采用视觉模拟评分法（VAS）记录患者术前、术后3d、术后1个月、术后3个月、术后6个月VAS评分，同时记录患者术后下地活动时间，来观察PKP的疗效。通过记录术后骨水泥填充情况，相关并发症及不良事件，随访期间患者椎体肿瘤复发情况来观察PVP安全性。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。将患者术前VAS评分同术后四次VAS评分比较，数据以（x±s）表示，采用配对χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

24例（37节椎体）行PKP手术均获得成功。24例术后患者中，除1例合并腰椎间盘突出症患者术后7 d下地活动外，术后当日下地活动者2例，术后1 d活动12例，术后2 d活动5例，术后3 d活动3例，术后5 d活动1例。术前、术后VAS评分分别为术前（7.79±0.93）、术后3d（2.04±0.95）、术后1个月（1.91±0.88）、术后3个月（1.87±0.94）和术后6个月（2.12±0.94）。术前、术后VAS评分比较，差异均有统计学意义。

24例患者术后行X线片或CT检查，37节椎体中1节出现骨水泥椎体前方渗漏，2节出现骨水泥向椎间隙及侧方渗漏者，无椎体后方渗漏。本组除1例糖尿病患者术后切口出现红肿外，所有患者均未出现深静脉栓塞、背部持续疼痛、脊髓神经根受损症状或体征，无患者出现不良反应，随访期间，1例患者椎体转移性肿瘤复发而再次住院。

3　讨论

骨转移肿瘤是恶性肿瘤侵犯机体的重要表现形式之一，一旦出现骨转移多表示肿瘤已进展为晚期。脊柱椎体转移是恶性肿瘤骨转移的常见部位，有文献报道，对死亡的癌症患者进行尸检＞1/3出现脊柱椎体转移瘤［1］。脊柱转移瘤患者常表现出顽固剧烈的背部疼痛，脊柱稳定性亦遭到破坏，严重威胁患者生活质量。

PKP作为一种微创治疗方法近年来在国内外获得快速发展。该技术由法国Galibert等［2］于1984年首先报道。PVP能显著缓解患者的疼痛症状［3～6］，但因肿瘤组织对椎体造成骨质破坏，加之老年人骨质疏松，PVP手术骨水泥却有高达38%～72.5%的渗透率［3，7］。Wong等［8］在PVP的基础上设计通过PKP中的球囊能将骨小梁聚集在一体，在椎体内形成有致密骨壁的空腔，向其内再注入骨水泥能弥补PVP的不足。

PKP应用在椎体转移性肿瘤中的治疗机制可能为：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）产生的聚合热能能够破坏椎体内的感觉神经末梢［9］；PMMA本身所具有的化学毒性能够杀死肿瘤细胞［10］，San等［11］对1例PVP患者死亡后尸检发现，PMMA灌注区及其周围3～11mm区域存在肿瘤细胞坏死区；PKP通过球囊扩张椎体，向病椎内灌注骨水泥，恢复了椎体高度，起到了稳定和增加椎体强度的作用；Nussbaum DA等［12］认为PKP穿刺后病灶内压力降低可能亦是其机制之一。

PKP与PVP在脊柱转移性肿瘤的治疗中均能起到良好的止痛效果。Cotton等［3］，Murphy等［4］分别报道PVP治疗椎体转移性肿瘤术后24h～1周内的疼痛缓解效果均在90%左右。Masala等［5］采用PVP 治疗62例颈椎转移瘤患者，VAS评分术前和术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而本研究中，24例患者治疗疗效与相关研究报道相符［13，14］。

PKP作为一种微创、易操作的手术，其能有效缓解患者疼痛，但同时亦存在相关并发症：（1）穿刺部位血肿，骨水泥产生聚合热引起的一过性发热和疼痛，此类并发症较易处理，无较大影响。（2）脊椎感染［15］，肋骨骨折［16］，脊髓神经损伤，围手术期心、脑、肺意外，多与术前准备不充分或术中操作不规范有关。（3）骨水泥产生的聚合热能可杀灭肿瘤细胞［10］，这在一定程度上或能抑制肿瘤复发。（4）PKP手术骨水泥渗透率比PVP低［17，18］，但仍需引起术者重视。骨水泥主要往硬膜外、椎间孔、椎间盘、椎旁软组织以及椎静脉丛等五个部位渗漏。若骨水泥向椎静脉丛渗漏可引起肺静脉栓塞；若向硬膜外及椎间孔渗漏，因其可损伤神经、压迫脊髓造成神经症状，需椎板切除减压［3，19，20］。

作者认为在治疗中把握好以下几点，可明显降低PKP的并发症：（1）严格把握适应证，全面做好术前评估工作。（2）重视CT检查，了解椎体周壁破坏情况，有文献报道，40%的患者伴有椎体后壁破坏［21］，同时需行X线、MRI检查，必要时加行骨扫描。（3）术中时刻检测球囊扩张时压力变化，切勿为追求椎体高度而盲目扩张。（4）骨水泥于拉丝后期，团状早期缓慢注入。（5）穿刺及骨水泥注入过程中需严格在C臂X线机或CT监视下进行，一旦发现穿刺针不在椎体内或骨水泥渗漏，应立即停止。（6）注意骨水泥的注入量，PKP的治疗效果与骨水泥的弥散效果有关，与注入量无关［22］。

综上所述，PKP在治疗脊柱转移性肿瘤方面安全可靠，疗效显著，其操作简单，对患者创伤小，能提高患者的生存质量，易于推广。

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Objective To observe the treatment and safety of metastatic spinal tumors by percutaneous Kyphoplasty. Methods The 37 vertebraes in 24 patients with metastatic spinal tumors were performed by percutaneous kyphoplasty（PKP）.The treatment were assessed through the mean time of off-bed， the pre-operative visual analog scale（VAS）and the post-operative VAS on day 3， months 1， 3， and 6. Safety assessment was conducted based on complications， cement leakage， adverse events and tumor recurrence. Results All 24 patients tolerated the procedure of PKP successfully.Postoperative VAS scores were signifi cantly lower than the pre-operative VAS（7.79±0.93）on day 3（2.04±0.95）， months 1（1.91±0.88）， 3（1.87±0.94）， and 6（2.12±0.94），respectively（P＜0.01）.The tumor recurrence occurred in a patient，Cement leakages were detected at 5 of 37 vertebraes，which were 2 with intra-disc leakage， and 3 with paravertebral leakage.Without the infection of incisional wound，deep vein thrombosis（DVT）and other complications. Conclusions PKP is a safe and effective minimally invasive therapay，which can effectively relieve the pain and improve the quality of life in patients with metastatic spinal tumors.

Percutaneous kyphoplasty Spine Metastatic tumors

215006 苏州大学附属第一医院骨外科