显微手术治疗矢状窦、大脑镰脑膜瘤的疗效分析

方俊　朱晓江　楼美清　赵三虎　邵良　陈志刚

(1.上海交通大学附属第一人民医院松江分院神经外科，上海　201600；

2.上海交通大学附属第一人民医院神经外科，上海　200080)



·论著·

显微手术治疗矢状窦、大脑镰脑膜瘤的疗效分析

方俊1朱晓江2楼美清2赵三虎2邵良2陈志刚2

(1.上海交通大学附属第一人民医院松江分院神经外科，上海201600；

2.上海交通大学附属第一人民医院神经外科，上海200080)

摘要目的：探讨显微手术治疗矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤的策略和手术操作要点。方法： 回顾分析73例矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤患者的临床资料，其中矢镰前1/3段肿瘤19例、中1/3段46例、后1/3段8例；肿瘤基底位于矢状窦27例，位于大脑镰33例，矢状窦和大脑镰同时受侵13例。应用显微手术技术切除肿瘤，并处理受侵犯的矢状窦和大脑镰。结果：肿瘤SimpsonⅠ级切除24例，Ⅱ级切除46例，Ⅲ级切除3例；无手术死亡患者；无严重脑水肿和静脉性脑梗死病例。64例随访6个月～7年，肿瘤复发6例 (9.3%)。结论：通过显微手术对矢状窦、大脑镰脑膜瘤进行全切时，正确处理受累的矢状窦和大脑镰以及保护引流静脉是获得良好手术效果的关键。

关键词脑膜瘤；矢状窦；大脑镰

脑膜瘤是最常见的颅内良性肿瘤。矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤是指肿瘤基底位于上矢状窦窦壁、窦腔和大脑镰的脑膜瘤，为临床较常见的脑膜瘤。其中大脑镰旁脑膜瘤占颅内脑膜瘤患者总数的11%[1]，矢状窦脑膜瘤约占颅内脑膜瘤患者总数的17%～20%[2]。当矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤的体积达到一定大小时，可同时累及矢状窦和大脑镰，而且在临床表现、手术入路、手术技巧策略上都有相近之处。肿瘤的占位效应可导致患者出现神经功能障碍、癫痫和颅高压症状；肿瘤侵犯镰窦，可沿大脑镰向前后生长，并可穿透大脑镰向对侧生长或侵入静脉窦腔并堵塞；肿瘤还可累及矢状窦的重要引流静脉，引起皮层血液回流障碍[3]。近年来，上海交通大学附属第一人民医院神经外科通过显微手术治疗矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤73例并进行随访，现总结并报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2007年1月—2014年12月在上海市第一人民医院神经外科行显微手术治疗的矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤患者73例，其中男性27例，女性46例；年龄28～76岁，平均年龄(42.5±5.1)岁；病程3个月～6年，平均2.5年。73例患者中主诉头痛48例，精神性格改变10例，一侧肢体无力40例，癫痫16例；有颅高压症状38例，视力障碍9例，锥体束征52例。

1.2辅助检查所有病例均行MRI(magnetic resonance imaging)检查，62例行MRV(magnetic resonance venography)检查，54例行MRA(magnetic resonance angiography)检查，23例行CTA (computed tomography angiography)检查，27例行CTV(computed tomography venography)检查。肿瘤主体位于矢镰前1/3段者19例(26%)，位于中1/3段者46例(63%)，位于后1/3段者8例(11%)。根据瘤尾征判断肿瘤基底的位置，位于矢状窦27例，大脑镰33例，同时累及矢状窦和大脑镰13例。肿瘤为单侧生长者59例，双侧生长者14例。肿瘤体积为2.5 cm×2.5 cm×3 cm～10 cm×8 cm×6 cm。MRI检查显示，T1加权多为等信号或稍低信号，T2加权为高信号，钆喷酸葡胺(Gd2DTPA)增强后肿瘤明显均匀强化，边界清，瘤周存在不同范围的水肿带。18例接受导航患者采取薄层MRI增强连续扫描，层厚1 mm，扫描范围从鼻尖下到顶部头皮。

1.3手术方法肿瘤位于矢状窦前中2/3者，取仰卧位；肿瘤位于矢状窦后1/3者，取俯卧位；用Mayfield头架固定头部。根据肿瘤的位置和大小选用发际内冠状或马蹄形切口。59例行单侧骨瓣，14例行双侧骨瓣。18例用美国美敦力公司S7神经导航仪行光学导航。硬脑膜切开后，在显微镜下进行手术操作。应用软轴自动牵开器牵开脑叶，分块切除肿瘤及部分受累的窦壁、大脑镰。对24例质地较硬的肿瘤，应用CUSA[cut-ultrasound aspiration,西赛尔(北京)科技有限公司]进行瘤内切除。5例在矢状窦切开后缝合，12例行矢状窦窦壁修补。扩大切除受累凸面硬膜，使用人工脑膜修补。对8例颅骨内板及板障受肿瘤侵犯者，用高速磨钻扩大磨除受累骨质，保留外板，复位固定。对2例颅骨全层受侵犯者，去除骨瓣，用钛网修补。

2结果

按Simpson分级标准,Ⅰ级切除24例(32.8%),Ⅱ级切除46例(63%),Ⅲ级切除3例(4%)。病理分型：WHOⅠ级内皮细胞型24例(32.9%)、纤维型31例(42.5%)、过渡型5例(6.8%)、砂粒型4例(5.5%)、血管瘤型4例(5.5%)；WHOⅡ级非典型性3例(4.1%)；WHOⅢ级间变性2例(2.7%)。术后肌力正常及改善67例(91.8%)，下降6例(8.2%)。其中40例术前肌力减退者中，38例术后肌力改善(95%)，2例术后偏瘫加重(5%)；33例术前肌力正常者中，术后出现暂时性肌力减退4例(12.1%)，3例(9.1%)于6周内肌力恢复至4~5级，1例行走稍跛但生活可自理(3%)。无手术死亡患者。术后1~7 d复查CT或MRI, 结果显示无大片脑水肿及静脉性脑梗死病例。73例中64例获随访,随访6月～7年,平均5年。3例(4.1%)术后出现癫痫。 6例(9.3%)肿瘤复发，其中5例为WHOⅡ~Ⅲ级，1例为内皮细胞型；行放射治疗4例，再手术2例。

3讨论

3.1术前影像学检查MRI是诊断镰矢部脑膜瘤的常用手段，可以了解肿瘤基底的确切位置、肿瘤血供情况。通过MRV可了解矢状窦是否被肿瘤侵入以及是否闭塞、桥静脉与肿瘤的关系、吻合静脉的代偿情况。MRA可以显示大脑前动脉与肿瘤的位置关系。这些信息对于提高手术全切率及手术安全性至关重要。近年来，随着多排高速螺旋CT的应用，研究[4]发现，CTV、CTA比MRI更能清晰可靠地显示矢状窦、引流静脉及前动脉等血管结构及其与肿瘤的关系。Martin等[5]主张不将DSA和肿瘤术前栓塞列为检查常规，这主要是由于镰矢部脑膜瘤大多由颈内外动脉双重供血，难以做到全部栓塞，介入栓塞对减少手术出血的帮助有限。

3.2手术入路的选择和导航的使用一般情况下，如肿瘤位于矢状窦前1/3，可采用冠状或半冠状切口；如肿瘤位于矢状窦后2/3，采用马蹄形切口。通过导航可以精准地确定肿瘤的位置，为手术切口的制定提供参考。单侧生长的矢镰脑膜瘤，应使制作的骨瓣在中线部位与矢状窦旁开平行而不暴露矢状窦顶。当肿瘤侵犯大脑镰和矢状窦并向对侧生长时，双侧骨瓣保留骨桥，从对侧骨窗处理肿瘤。骨瓣大小应大于肿瘤，以便扩大切除受累硬膜并进行修补。导航的作用不仅在于协助手术切口，更重要的在于可以明确矢状窦的位置、桥静脉的走形及汇入部位、硬膜内静脉间腔的范围。静脉窦相邻部位的硬膜往往与颅骨粘连或已经被肿瘤浸润，掀起骨瓣时容易损伤出血。通过导航有助于在制作骨瓣时采取相应措施来保护这些结构。在处理大脑镰附近的肿瘤时，导航还可以提示大脑前动脉的位置以减少手术误伤的风险[6]。

3.3出血控制矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤由颈内动脉和颈外动脉双重供血，在开颅时即可有凶猛出血。开颅时可以采取以下措施控制出血：(1)控制性降低血压，降至术前70%；(2)自血回输；(3)对主要颅外供血系统进行电凝结扎；(4)在头皮切口注射利多卡因、0.9%氯化钠液；(5)在骨膜和帽状腱膜间分离制作皮瓣，分别处理皮瓣和骨膜出血，减少打开骨瓣时的出血；(6)应用铣刀和超声骨刀，以提高开颅的速度，减少出血[7]。

3.4手术策略矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤是起源于大脑凸面、侵及上矢状窦或起源于上矢状窦及大脑镰的脑膜瘤。除了直径小于4 cm、位于非功能区且表面没有骑跨静脉的肿瘤可以考虑进行完整切除外，其他肿瘤一般予以分块切除。手术时应首先处理肿瘤来源于凸面、窦旁和大脑镰基底的血供。在肿瘤与矢镰部之间电凝切开，由浅入深逐步离断瘤体的主要血供。开始时可以在窦壁和大脑镰上残留部分肿瘤，等瘤体大部分切除后再行剥离。电凝时应注意辨认双侧前动脉的主干及分支以免损伤。对瘤体表面的肿瘤血管可予以电灼。瘤体内部可用单极电刀进行多中心烧灼以凝固肿瘤内血管，从而减少出血。对肿瘤大体予以囊内分块切除。肿瘤质地较硬时可配合应用CUSA或电磁刀。瘤体充分减压后再分离包膜和瘤周粘连[8]。分离瘤周时，应注意保持蛛网膜界面清晰完整。避免电灼蛛网膜有利于减少对皮层的影响和减少术后癫痫的发生。本组病例中发生术后肌力减退可能与手术牵拉与烧灼有关，复查CT显示主要为术区局部皮层的损伤而非大面积脑水肿。肿瘤双侧生长时应先切除体积较大的一侧，再切开对侧硬膜处理体积较小的一侧，连同受累大脑镰一同切除。

3.5大脑镰、矢状窦和引流静脉的处理对于受肿瘤侵润的大脑镰可予以电灼或切除，一般不做特殊修补。如果肿瘤侵犯下矢状窦，可予以结扎后一并切除。

上矢状窦是双侧大脑半球静脉回流的主要通道。以往认为，矢状窦前1/3切除一般不会造成不良后果；矢状窦中、后2/3窦腔完全闭塞时可予以切除受累段矢状窦，或者在切除受累段矢状窦的同时行矢状窦重建。Sindou等[9]根据肿瘤侵犯矢状窦的程度，将矢旁脑膜瘤分成六型：Ⅰ型为肿瘤仅附着于矢状窦窦壁的外层；Ⅱ型为肿瘤侵犯矢状窦的外侧隐窝；Ⅲ型为肿瘤侵犯一侧矢状窦窦壁；Ⅳ型为肿瘤侵犯矢状窦的外侧壁和顶壁；Ⅴ型和Ⅵ型为矢状窦完全堵塞，前者尚有窦的某一侧壁未受侵犯，后者则窦壁完全受侵犯。对于Ⅰ型，可将受累矢状窦壁的外层硬膜剥除。以往为了提高肿瘤切除率，对于Ⅱ型～Ⅵ型采取切除受累矢状窦并重建的方法。近年越来越多的学者认为，矢状窦切除重建的并发症和失败率高，患者术后生活质量较差，且降低肿瘤复发的作用有限。矢状窦切除重建失败和出现并发症的原因可能与重建段矢状窦及引流静脉内的血栓形成蔓延有关[10]。故近年来，矢状窦切除和重建手术的应用有减少的趋势。本组中有病例术前MRI及MRV显示部分矢状窦闭塞缺如，但手术中切开窦壁仍有较汹涌的出血，提示影像学检查可能有一定的假阴性，以术前影像学表现判断矢状窦的闭塞和代偿并依此切除矢状窦仍有较大风险。Sughrue等[11]认为，对于侵犯一侧窦壁以上的肿瘤，应只切除窦外的肿瘤，在术后随访MRI,复发时再行立体定向放射治疗。本研究中对于Ⅱ型～Ⅳ型应予以窦外肿瘤切除并电凝受累窦壁硬膜；Ⅴ型和Ⅵ型，Mantovani等[12]建议在充分备血及控制性降压的情况下切开或切除部分窦壁，清除侵入窦腔内的肿瘤。对窦壁漏口予以缝合或用筋膜片修补。本研究中应用筋膜片贴覆漏口后再用止血纱和脑棉压迫，渗血停止后再配合应用明胶海绵和EC胶将膜片止血纱黏合固定于窦壁硬膜。应注意不要将膜片及其他材料塞入窦腔，以免永久堵塞矢状窦。必要时可于前后临时压迫阻断矢状窦血流，以便修补。

保护矢状窦引流静脉是矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤切除术的关键。枕部矢状窦一般没有重要的引流静脉。主要的引流静脉大多汇入前、中段矢状窦，其中最重要的无疑是中央沟静脉。损伤或离断中央沟静脉将导致对侧肢体的完全性偏瘫[13]。其他比较重要的桥静脉还有矢状窦前中段的额中和额后桥静脉，误将其损伤或结扎可能影响额叶的血液回流，导致严重的脑水肿和静脉性脑梗死。位于额极部的额前桥静脉与其他静脉的吻合支较多，损伤后一般不会导致严重后果。Raza 等[14]报告，镰矢脑膜瘤术后脑静脉性梗死的发生率为7%~9%。本组病例在术后1~7d复查CT或MRI时未发现有大片脑水肿及静脉性脑梗死者。本研究中：(1)引流静脉大多位于肿瘤凸面，少数可能被肿瘤所包绕。开颅后应严格保护肿瘤表面的引流静脉，保持湿润；(2)在肿瘤充分减压、静脉无张力的情况下对血管进行解剖，沿蛛网膜界面分离，锐性操作，尽量采取压迫止血，避免电凝；(3)对于少数具有侵袭性的肿瘤，如与静脉粘连紧密导致分离困难，宁可残留少量肿瘤，也应避免损伤血管。

粗大的额中、额后桥静脉和中央静脉一般在矢状窦旁硬脑膜夹层内的静脉间腔下方通过与间腔共同的开口汇入矢状窦。如果在开颅或处理硬脑膜时造成静脉间腔破裂并止血不当，可能会同时损伤并闭塞引流静脉的开口，造成脑肿胀导致手术困难，引起术后静脉性梗死。因此，我们在手术时使骨瓣在中线部位与矢状窦旁开平行而不暴露矢状窦顶，双侧手术时保留骨桥，尽量避免手术操作对矢状窦及静脉间腔的损伤。

3.6受侵犯矢状窦及残存肿瘤的术后处理本组病例术后复查MRI未发现大块的残余肿瘤。对WHOⅢ级的病例均予以术后放疗。对WHOⅡ级的病例，如肿瘤残余或侵犯矢状窦，术后予以放疗；否则予以随访，定期复查MRI。对于WHOⅠ级病例，随访复查MRI；如肿瘤侵犯矢状窦部或残余肿瘤复发增大，再予以立体定向放射治疗或手术[15]。

综上所述，详细的术前影像学检查、采用导航技术、控制手术出血、选择合适的手术入路和策略、充分切除肿瘤、严密保护矢状窦和引流静脉是矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤手术获得良好效果的关键。

参考文献

[1]Whttle IR, Smith C, Navoo P, et al. Meningiomas [J]. Lancet, 2004, 363(9420): 1535-1543.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998，464.

[3]Colli BO, Carlotti CG Jr, Assirati JA Jr, et al. Parasagittal meningiomas: follow-up review[J]. Surg Neurol, 2006, 66(3): 20-28.

[4]施炜，王羽，张宇,等.3D-CT静脉造影对矢状窦旁脑膜瘤的术前评估[J].中华神经外科杂志, 2010,26(10): 919-922.

[5]Martin B, Gerad R, Ralf B, et al. Is there abenefit of preoperative meningioma embolication?[J].Neurosurgery,2010,47(6):1306-1313.

[6]Low D, Lee CK, Dip LL, et al.Augmented reality neurosurgical planning and navigation for surgical excision of parasagittal, falcine and convexity meningiomas[J]. Br J Neurosurg,2010,24(1):69-74.

[7]王志明,王洪生,刘福增,等.矢状窦旁脑膜瘤切除术中骨瓣翻起的几种技巧[J].中国临床神经外科杂志,2014,19(7): 431-432.

[8]罗青扬,张义,赵卫东.中央区脑肿瘤的手术治疗[J].中国临床医学, 2012,19(2): 128-130.

[9]Sindou MP, Alvernia JE.Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses[J].J Neurosurg,2006,105(4):514-525.

[10]Pires de Aguiar PH, Aires R, Maldaun MV, et al.Is sagittal sinus resection in falcine meningiomas a factor of bad surgical outcome?[J].Surg Neurol Int, 2010, 25(1):64.

[11]Sughrue ME, Rutkowski MJ, Shangari G,et al.Results with judicious modern neurosurgical management of parasagittal and falcine meningiomas[J]. J Neurosurg, 2011,114(3):731-737.

[12]Mantovani A, Di Maio S, Ferreira MJ,et al.Management of meningiomas invading the major dural venous sinuses: operative technique, results, and potential benefit for higher grade tumors[J].World Neurosurg, 2014,82(3-4):455-467.

[13]Wen shuai Deng, Xiao yang Zhou, Zhao-jian Li,et al.Microsurgical Treatment for Central Gyrus Region Meningioma With Epilepsy as Primary Symptom[J]. J Craniofac Surg,2014, 25(5): 1773-1775.

[14]Raza SM, Gallia GL, Brem H,et al. Perioperative and long-term outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus[J].Neurosurgery， 2010,67(4):885-893.

[15]Hadelsberg U, Nissim U, Cohen ZR, et al. LINAC Radiosurgery in the Management of Parasagittal Meningiomas[J].Stereotact Funct Neurosurg，2014,93(1):10-16.

Efficacy Analysis of Microsurgery in the Treatment for Meningioma in Sagittal Sinus and Falx Cerebri

FANGJun1ZHUXiaojiang2LOUMeiqing2ZHAOSanhu2SHAOLiang2CHENZhigang21.DepartmentofNeurosurgery,SongjiangBranchofShanghaiGeneralHospital，ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201600,China；2.DepartmentofNeurosurgery,ShanghaiGeneralHospital，ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China

AbstractObjective：To explore the strategies and key operation points of microsurgery in the treatment of meningioma in sagittal sinus and falx cerebri. Methods:The clinical data of 73 patients with meningioma in sagittal and beside cerebral falx were analyzed retrospectively. The tumors located in the anterior 1/3 segment of sagittal sinus or cerebral falx in 19 cases, in the central 1/3 segment in 46 cases, and in the posterior 1/3 segment in 8 cases. The base of tumors originated from the sagittal sinus in 27 cases, originated from the cerebral falx in 33 cases, and involved with both the sagittal sinus and the falx cerebri in 13 cases. Microsurgery technique was applied to resect the tumors, and to treat with sagittal sinus or falx cerebri invaded by tumor. Results: There were 24 cases of Simpson Grade I resection, 46 cases of Simpson Grade II resection, and 3 cases of Simpson Grade III resection. No case died due to operation. No case suffered from severe cerebral edema or cerebral venous infarction. 64 cases were followed up for 6 months to 7 years, and tumors recurred in 6 cases (9.3%). Conclusions: During the microsurgical operation for total resection of the meningioma in sagittal sinus and falx cerebri, the correct treatment for involved sagittal sinus and falx cerebri, as well as the protection for bridging venous, is the key to achieve satisfactory effect of operation.

Key WordsMeningioma;Sagittal sinus;Falx Cerebri

中图分类号R739.45

文献标识码A