ICU早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原菌分析

陈葛慧，田勇光

（缙云县人民医院，浙江 缙云321400）

·诊治分析·

ICU早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原菌分析

陈葛慧，田勇光

（缙云县人民医院，浙江 缙云321400）

目的缙云县人民医院ICU早发与晚发性呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）病原菌特点及耐药性情况。方法对本院ICU使用机械通气＞48小时的住院患者VAP发生情况进行调查，比较早发性VAP（机械通气≤4天）与晚发性VAP（机械通气≥5天）病原菌感染及其耐药情况。结果145例VAP中，早发性VAP 63例，晚发性VAP 82例，两者病原菌均以革兰阴性杆菌为主，且肺炎克雷伯菌发生率最高。随着机械通气时间延长，肺炎克雷伯菌及其它主要病原菌耐药率明显增高，多重耐药的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌发生率明显增高。结论本院ICU早发与晚发VAP中肺炎克雷伯菌是最常见的病原菌，晚发性VAP中多重耐药菌明显增加。

呼吸机相关性肺炎；病原菌；基层医院ICU；肺炎克雷伯菌

呼吸机相关性肺炎 （ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症医学科（ICU）内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP指机械通气≤4天，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发VAP指机械通气≥5天，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）]引起[1]。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌[2]，而部分的早发VAP也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单胞菌或MRSA）引起[3]。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在基层ICU应用的日益普及，基层ICU早发VAP与晚发VAP是否有特殊性值得研究。为此，作者收集并分析本院ICU 2009～2013年发生VAP患者的临床资料，以了解早发性和晚发性VAP病原菌谱的构成及耐药性，以提高经验性治疗的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料2009年1月～2013年12月入住本院ICU行机械通气患者共有145例致呼吸机相关性肺炎，其中早发性63例，晚发性82例。早发性VAP组男42例，女21例，年龄21～83岁，平均（54±12）岁，合并糖尿病病史8例，入住ICU时间5～19天，平均（7±4）天；晚发性VAP组男58例，女24例，年龄20～86岁，平均（58±12）岁，合并糖尿病病史6例，入住ICU时间7～23天，平均（11±4）天。

1.2VAP诊断标准[4]使用机械通气48小时后满足以下：（1）胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。（2）如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：①体温＞38℃或＜36℃；②外周血白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L；③气管支气管内出现脓性分泌物。须除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP指机械通气时间≤4天，晚发VAP指机械通气时间≥5天。

1.3病原学诊断 采用一次性无菌吸痰管或纤支镜于肺部深部抽吸获得痰标本无菌容器直接送检；

连续2次以上培养且为同一种优势菌确定为感染菌；同一患者在机械通气不同时段培养出感染菌，结合临床确定为混合感染或新发感染，但仍定为1例感染。培养前先行涂片检查，若每低倍镜视野下多形核白细胞＞25个，上皮细胞＜10个，或两者比例＞2.5：1，则认为标本合格[5]。

1.4统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，两组计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组病原菌及多重耐药菌构成比63例早发性VAP组共分离到病原菌103株，其中G-菌78株（75.73%），G+菌25株（24.27%），未分离到真菌，分离到多重耐药菌（MDRO）33株（32.04%）。82例晚发性VAP组患者共分离到病原菌135株，其中G-菌107株（79.26%），G+菌18株（13.33%），真菌10株 （7.41%），分离到多重耐药菌 （MDRO）90株（66.67%）。无论早发性VAP还是晚发性VAP，均以肺炎克雷伯菌为主，分别占29.1%（30/103）、30.4%（41/135）。详见表1。

2.2VAP中常见Gˉ杆菌对抗生素的耐药率 晚发VAP中主要Gˉ杆菌对常见抗生素耐药率较早发VAP中Gˉ杆菌对常见抗生素耐药率明显增高，具有统计学意义。详见表2。

3 讨论

VAP作为医院获得性肺炎最严重的类型之一，是机械通气最常见的并发症及致死原因，在我国发病率为4.7%～55.8%，死亡率为19.4%～55.6%[4]，是ICU病房患者重要的死亡原因之一。由于各地气候地理等条件的差异性，以及抗菌药物的种类、运用时间以及人群生活条件、年龄等均具有较大差异，

导致不同地区VAP的病原菌以及耐药性均有一定差异，表明当地VAP病原菌流行特点以及耐药性对当地临床抗生素的经验用药具有一定的指导意义[6]。本院ICU无论早发性VAP或晚发性VAP，其主要病原菌均以革兰阴性菌为主，与文献报道一致[7]。但从本院VAP病原学研究中发现，无论早发VAP或晚发VAP，肺炎克雷伯菌发生率最高，分别达29.1%和30.4%，为最常见病原菌，且晚发VAP中，MDRO明显增高，有统计学意义。与国外综述提示早发性VAP病原菌主要为肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血菌等耐药性不强的病原菌，晚发性VAP病原菌则主要为MRSA、铜绿假单胞菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等耐药性较强的病原菌有一定差异[8]。肺炎克雷伯菌广泛存在于水和土壤等微生态环境中，易在住院患者的呼吸道和肠道定植，有文献报道口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制，属于内源性感染[9]，气管插管破坏了会厌部正常屏障，减弱咳嗽反射及纤毛运动，易使环绕气管插管气囊处积聚的分泌物及细菌下行进入气管、支气管、肺组织，而且侵入性吸痰操作会损失呼吸道上皮黏膜的基底膜，为细菌进入下呼吸道提供了机会。胃内容物反流和吸入是发生VAP的重要原因[10]。刘庆华等[11]报道，机械通气患者存在胃-肺感染途径，消化道可能是VAP重要病原菌来源之一。本院肺炎克雷伯菌在早发及晚发性呼吸机相关性肺炎中发生率最高，考虑由于技术条件限制，未能有效预防胃内容物反流误吸有关，值得医护人员重视。肺炎克雷伯菌可以存在多种耐药机制，它们可以在产ESBLs同时，也可产AmpC酶、碳青霉烯酶等，还可以伴有其他耐药机制（如膜通透性改变等），导致对各类抗菌药物出现不同程度的耐药，乃至多重耐药，本院晚发性VAP中肺炎克雷伯菌菌株MDRO比例高达65.9%，对碳青霉烯类药物耐药率达到17.1%，为临床治疗VAP大大增加了难度，也增加患者死亡率。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌国内报道多见于规模较大的综合性医院ICU，基层医院报道较少，但本院晚发性VAP中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率较高，考虑近年来本院碳青霉烯类抗生素在临床广泛应用，造成的选择性压力有关。晚发VAP中主要病原菌对抗生素耐药率较早发VAP均明显增高，且多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌发生率明显增高，考虑由于机械通气时间延长，人工气道的内壁上容易形成生物被膜，出现细菌耐药，且长时间接受机械通气的患者往往免疫状态低下、感染重、多种抗生素的暴露有关，故需尽量减少机械通气时间，根据药敏结果正确选择抗生素。真菌感染仅发生在晚发性VAP中，因此随着呼吸机使用时间的延长，应警惕真菌感染。

综上所述，本院ICU早发与晚发VAP中肺炎克雷伯菌是最常见的病原菌，晚发性VAP中多重耐药菌明显增加。

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