阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗进展

隋 颖，李进让

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗进展

隋 颖，李进让

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种具有高风险、致死性的睡眠呼吸疾病。随着对上气道阻塞在OSAHS发生、发展的作用及软腭区结构与功能认识的逐步深入，外科手术在OSAHS的治疗手段上也愈发被人们重视。外科手术在改善上气道通气截面积同时，也降低了手术并发症，临床疗效日益显著。作者对OSAHS的舌根外科治疗进展进行介绍。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；气道阻塞；外科手术

睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是以睡眠时呼吸暂停而导致频繁发作的机体缺氧或低氧的临床综合征。其中，以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)最为常见，OSAHS的发病率为2%～4%，男性发病率明显高于女性[1]。OSAHS是发生在各个年龄段常见疾病，特点是反复发生的上呼吸道阻塞，经常性的微觉醒和睡眠时氧去饱和事件，临床表现为白天嗜睡、神经认知功能障碍、心脑血管疾病、代谢紊乱、肺心病等。该疾患的主要危险因素包括肥胖、性别、年龄、生活习惯、绝经后状态。作者对目前OSAHS的外科治疗技术，尤其是舌根平面的手术治疗进展进行介绍。

1 概述

OSHAS是睡眠过程中反复发生上呼吸道阻塞而导致口鼻10 s以上的呼吸暂停和呼吸气流强度较基础水平降低≥50%，同时血氧饱和度较基础水平下降≥0.04的低通气现象。目前认为，只要是呼吸暂停以阻塞性事件为主要原因，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状，同时每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或多导睡眠监测提示呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5/h即可诊断为OSAHS。

OSAHS的临床表现复杂，除了白天嗜睡、睡眠打鼾2个主要临床表现外，气体交换受阻会引起呼吸性酸中毒，导致交感神经兴奋，心输出量增多，肺内血管收缩，肺动脉高压，严重时心力衰竭；低氧血症和高碳酸血症也会诱导释放儿茶酚胺，心律失常甚至猝死[2]。

OSAHS常伴血流动力学改变和血流灌注不足，损伤血管内皮细胞，导致血压升高，动脉粥样硬化形成。前瞻性研究也证实，OSAHS与高血压、卒中心血管事件呈正相关[3]。由于OSAHS患者均存在睡眠紊乱、低氧血症及脑血管血流动力学异常，导致患者神经元功能、结构改变，并最终导致脑皮质功能的失调。随着OSAHS程度的加深，患者的认知、记忆甚至执行能力都会出现不同程度的下降[2-4]。

2 OSAHS的解剖学基础

近年来，基于CT、MRI、内镜等影像技术对呼吸道结构的影像显示和重建分析[5-6]，可以将OSAHS患者的气道阻塞主要分为以下2种。

2.1 软腭后区气道阻塞 软腭对OSAHS的影响主要表现在形态和功能2个方面。软腭的前1/3位置和形态比较固定，软腭后区主要为腭帆张肌、腭垂肌扩张肌肌群，故软腭的后2/3是导致OSAHS的主要部位。肥胖患者腭垂肌与腭帆张肌之间的腭帆间隙明显增大，脂肪大量沉积，软腭肥厚、增生，并最终形成软腭后区阻塞。同时神经功能损伤也会造成软腭后区扩张障碍，形成阻塞。

2.2 舌后区气道阻塞 舌根肥厚是舌后区气道阻塞的重要因素。Do等[7]研究认为舌体较大者比舌体正常者更易罹患OSAHS，但舌体体积与疾病的严重性并无明显直接关联。对于舌体体积正常者，受先天、后天因素影响导致颌面畸形、腭骨低平。当体位变化时，患者下颌后缩、口腔减小，同样会引起舌根后缩，阻塞上呼吸道。同时，脂肪沉积、咽后壁脓肿、肿瘤等因素也会导致咽后壁软组织、侧壁组织厚度增加，造成舌根后气道狭窄或阻塞。Schwab等[8]研究发现，OSAHS患者的咽侧壁体积、舌及咽部总的软组织体积比正常人增大95%，进一步的Cox比例风险回归模型分析也得出舌体积和咽侧壁体积都是导致OSAHS的独立危险因素的结论。

3 非手术治疗

OSAHS的外科治疗属较大手术，术后反应大；加之OSAHS患者因长期缺氧存在严重并发症，如重度病态肥胖、严重的全身系统疾病，很多患者难以接受，特别是儿童与中老年患者。推荐标准一线治疗方案，即持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗。目前，CPAP治疗是OSAHS治疗的金标准。CPAP通过无创的正压通气输送压缩空气进入气道，使其保持打开状态，解除患者上气道阻塞及塌陷，治疗成功率85%以上。对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的患者可以选择CPAP治疗。为了使CPAP治疗达到较理想的效果，压力滴定必须在睡眠实验室完成，并且需要定期调整。超重或肥胖，应推荐减肥、控制体质量。

针对OSAHS老年患者治疗方案，CPAP也是首选的推荐治疗方案。目前的研究证实，年龄不是接受和遵守CPAP治疗的影响因素[9]。老年患者依从性与年轻患者无明显差别，需要治疗的老年患者应当应用较低的压力。CPAP在老年患者中可提高警觉性，改善神经认知、记忆、执行功能。减少睡眠中断，改善血管阻力、血小板凝聚力，与中青年患者相比，老年患者应用CPAP治疗后，气道阻力降低和肺容量增加更为明显。所以，科普教育和干预有其必要性。国外学者的回顾性分析表明，手术治疗OSAHS老年患者明显少于中青年患者[10]，可能与担心老年人手术并发症高有关。

4 手术治疗:OSAHS的舌根平面手术

外科手术适用于因禁忌证而不能接受口咽矫形器以及CPAP治疗或上述治疗失败的患者。OSAHS的手术包括悬雍垂腭咽成形术、扁桃体切除术、激光腭成形术、舌根射频消融术、舌骨扩大成形术等，其中悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是治疗OSAHS的主要外科手术。UPPP对咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低等口咽部阻塞患者均适用。一项手术干预的随机对照研究[11]纳入了65例OSAHS患者，所有入组患者均有UPPP治疗适应证，同时AHI＞15/h、体质指数＜36 kg/m2。手术组在6个月时AHI平均减少了60%，而非手术对照组仅仅下降了11%。由于OSAHS发病机制及病理生理尚不完全清楚，影响UPPP疗效的因素较多，可能与上气道阻塞平面不同、上气道解剖形态学异常、病情严重程度、内分泌疾患、肥胖及年龄等多种因素有关。因此，该手术的长期随访有效率为60%，术后并发症多，如鼻咽反流、鼻咽狭窄或闭锁、开放性鼻音、咽部干燥异物感、术后大出血、术后短时间呼吸障碍等。

OSAHS经常是由上气道多平面阻塞引起，包括腭咽平面、口咽平面及下咽平面。参照杭州会议(2002)标准以AHI及血氧饱和度为主要指标确诊的OSAHS患者，如仅为腭咽、口咽平面阻塞(腭扁桃体均在Ⅱ度肥大以上，均存在咽侧索肥厚、软腭松弛，但均无下气道(舌根、会厌水平)阻塞或仅有轻度舌根肥厚)，改良UPPP效果相当满意。改良UPPP的最大的特点及优点是术后完整保留了软腭形态及悬雍垂的功能，有效降低了UPPP术后鼻咽反流，咽部干燥、异物感的发生率。但中、重度OSAH患者上呼吸道往往存在多平面阻塞，改良UPPP只能解决腭(口)咽部阻塞，所以治疗常常需要多手段结合，多平面治疗。

超重的患者在腭(口)咽平面阻塞的基础上常伴有舌体肥大，而在OSAHS的病因中，舌根后坠也是重要的因素。学界曾一度认为，软腭后区阻塞是成人罹患OSAHS的主要原因，但是基于该理论下的UPPP总体疗效却不甚理想[12]。多部位阻塞学说也随之越来越受重视。研究发现，多部位阻塞在成人OSAHS患者中的发生率高达80%[13]。高萍等[14]研究则认为，当OSAHS患者软腭后区与舌后区共同发生阻塞时，交换气体进入上呼吸道后，多方向的气流变化增加了上气道阻力，会进一步阻碍气体正常交换。该研究同时认为，当舌后区左右径小于10 mm、同时小于上下径时，应考虑以舌后区阻塞为主要阻塞因素。

阻塞平面的确定对手术方式的选择及术后效果的预测非常重要。目前临床上最常用的方法是清醒状态纤维(电子)鼻咽镜下Muller试验，可对上呼吸道的解剖形态进行较全面观察，确定阻塞平面及评估其阻塞程度。但Muller试验进行呼吸道塌陷程度评估时受主观因素影响较大，且鼻咽镜的存在对呼吸道形态的动态变化会产生干扰，从而影响其准确性。采用螺旋CT扫描测量OSAHS患者上呼吸道的软腭后区、悬雍垂区、舌后区及会厌后区的横截面积各径线长度以及咽壁厚度，结果表明各解剖区均以呼吸道横截面积和左右径减少较多见，其次是咽侧壁软组织增厚，认为上呼吸道CT扫描测量可以较好确定具体狭窄部位，且狭窄部位与OSAHS发病时上呼吸道阻塞部位一致。[6]

4.1 舌根舌体减容手术 经口舌根舌体减容手术是最为常见的舌平面手术。尽管舌根平面阻塞对于OSAHS患者而言是一个比较重要的阻塞原因，但传统的舌减容术的应用往往受限于手术视野，传统的手术模式不能直接观察舌下的血管供应和神经解剖位置，所以往往会引起出血、舌神经功能损伤、发音障碍等严重的术后并发症。

Vicini等[15]第1次应用经口机器人舌减容术(transoral robotic surgery，TORS)治疗舌体肥大OSAHS患者。Vicini等[16]还通过临床研究和尸体解剖证实，TORS后明显修复患者上呼吸道结构形态，术后患者AHI改善了(24.6±22.2)/h，Epworth嗜睡量表改善了(5.9±4.4)分。研究表明，相比于传统舌减容术及其他术式TORS还使患者血氧饱和度明显升高，日间嗜睡等症状明显改善[17-18]。

接受TORS的患者术前应首先接受睡眠内镜评估阻塞部位[19]。TORS可以有效分离舌扁桃体组织及深层淋巴组织，同时还可以有效避免出血、神经损伤术中并发症。TORS的优势还在于可以根据需要最大程度地避免过多的舌根组织被摘除。由于舌下神经、舌动脉、舌神经分支等走行可能存在个体解剖差异，故TORS目前还无法完全避免术后舌根再后坠、舌根神经损伤并发症[20]。

对于舌根阻塞合并会厌塌陷的患者，TORS可以在舌根减容术后立即进行声门上区成形术[21]，改善会厌、杓状软骨的肥厚、增生及吸气相内陷等症状[22]。但应注意的是，TORS切除会厌组织时，应避免切除过多，防止出现流血及误吸现象。

4.2 舌根射频消融术 低温等离子舌根射频消融术是近年来开展的一项新技术，因其可解决OSAHS患者相对较轻的舌后区阻塞，且具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，逐渐在临床上得到推广[23]。低温等离子射频手术刀系统具有在－40℃以下低温下切割、消融、止血等功能集一体的优点，逐渐在舌体切除手术中广泛应用。低温等离子射频手术刀在低温下分解目标组织中的细胞，使目标组织凝固坏死，坏死组织脱落后会快速收缩形成瘢痕，术后疗效确切。手术操作简便快捷、出血量少。低温等离子舌根射频消融术可以根据不同的要求选择手术通路，Hou等[24]观察，在治疗UPPP失败的患者中，经舌腹置入的等离子舌根射频消融术都取得了不错的安全性和疗效。

4.3 舌根固定手术 舌根固定手术适用于UPPP失败及拒绝或不能接受CPAP治疗的患者。舌根固定原理是基于在下颌骨内颏置入微型钛螺钉，然后穿线到前固定，可以固定舌根或悬吊舌骨，防止舌后坠。DeRowe等[25]首先采用Repose系统进行舌骨悬吊手术。Thomas等[26]研究也证实，舌根固定的有效率接近60%。

舌根固定术常与其他手术连用。Li等[27]对比了2组分别接受UPPP和UPPP联合舌根固定手术的患者，发现联合组患者有效率明显高于单一组，联合组有效率为88.9%，单一组有效率为51.2%。Li等[27]认为即使在患者清醒时舌根形态正常，也仍有可能存在睡眠时舌根后坠现象。

4.4 颏前徙术 颏前徙术是将颏棘连同颏舌肌一起前移，应用传统的固定板或可降解螺钉前移舌根、上提舌骨，增加颏舌肌紧张性，扩大舌根后气道。由于舌前徙幅度有限，故以往仅应用于轻度舌根后气道狭窄的患者，或与UPPP等其他术式联合应用于多平面阻塞的患者。由于术中无法暴露和直视下颌骨的舌侧面，故有可能发生下颌骨骨折，造成临近部位牙齿和肌肉损伤。同时需要注意，颏前徙术后血肿会引起气道梗阻，导致患者窒息。

对于固定材料，韩国学者Lee等[28]在应用颏前徙术的患者中对比应用传统固定板和可降解材料2种不同的固定方式后发现，应用2种固定材料的患者均取得很好的组织稳定性，颏前点均几乎没有发生位置改变。

4.5 下颌骨前移术 下颌骨前移术术中医师将第3磨牙后方的下颌骨切断，向前移位并应用一定材料固定，下颌骨即伸向较前位置。该术式适用于颌后缩者。但手术创伤较大，可能损伤面神经下颌缘支、下齿槽血管神经束及引起咬牙合问题等。同时一项荟萃研究提示，下颌前移术也可能会造成下颌关节疼痛和叩击痛、下颌骨位置前移甚至是下颌骨吸收不良反应[29]。

4.6 多平面联合手术 理论上讲，OSAHS患者可能存在自鼻腔开始上呼吸道任何多个部位的阻塞[30-31]，所以单一平面的手术不可能完全改善OSAHS的症状或指标。各种手术技术的改良和术式创新、多平面联合手术的实施，不仅使上气道通气截面积得以扩大，还更多关注了正常结构和生理功能的保留。

对于患者而言，手术成功首先要依赖术前对患者的评估，术前评估后，针对合并舌根平面、腭咽平面阻塞的患者，可在进行UPPP及其改进术式的基础上，同时根据患者舌根阻塞情况进行舌减容手术。一项长达5年的随访显示，改良的UPPP结合舌根部分切除术其长期疗效明显优于单纯UPPP[32]。研究表明，同时接受多平面手术的患者，术后AHI明显低于接受单一平面手术的患者[33]。Yi等[34]研究也证实，对于同时伴有舌体肥大(Friedman分型Ⅱ、Ⅲ型)的多平面阻塞患者，进行UPPP联合颏前徒术及舌骨悬吊术后，AHI从术前的(65.6±17.6)/h降至(30.1±23.1)/h，术后远期随访提示患者低氧血症时间明显减少、睡眠时间明显改善。

对于术前手术平面评估不理想，二次手术的如软腭与咽后壁仍贴近出现气道阻塞或术后行阻塞平面测定仍在舌根部位，可用Z型腭咽成形术，软腭前移、硬腭截短、舌根部淋巴组织增生切除等。

尽管CPAP治疗仍是目前治疗OSAHS的金标准，但对于不能耐受CPAP、治疗失败的患者，外科手术治疗仍具有一定意义。荟萃分析显示，OSAHS的手术治疗疗效缺乏强有力的证据支持[35]。但由于各个纳入研究间的异质性较大，术式选择缺乏一致性和规范性，且各研究中AHI的阈值定义各不相同，故也缺乏说服力。Certal等[36]复习了有关378篇文献，对其中的11篇文献进行了系统评价，在改善AHI等方面外科手术的疗效仍不明确，但外科手术在改善日间嗜睡、睡眠打鼾症状方面仍然具有明显的优势。

OSAHS是一类致病因素复杂的全身综合性疾病，个性化的外科手术联合围手术期的无创呼吸机的应用、控制体质量以及科普教育和干预，对提高患者疗效及预后有至关重要的作用。外科医生需严格掌握适应证与禁忌证，术前精确定位，针对阻塞部位，采用舌根平面手术或联合其他平面手术往往可以取得不错的疗效。

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Progress of the surgical treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

SUI Ying，LI Jinrang
(Department of Otolaryngological，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)is a high risk of fatal sleep disordered breathing diseases.With acknowledge of the upper airway obstruction and the physical function of soft palate，the surgical technique of OSAHS is paid more and more attention.The surgery can improve the upper airway cross-sectional area，and reduce the complications.Advances in tongue plane surgical treatment of OSAHS are reriewed.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Airway obstruction；Surgery

R766.9

A

2095-3097(2015)02-0118-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.014

2014-07-22 本文编辑:张在文)

海军总医院创新培育基金(CXPY201411)

100048北京，海军总医院耳鼻喉科(隋 颖，李进让)