颈脊神经后根选择性离断术后伴发舌体损伤1例

2018-05-29 03:22李泉文贺晓生
中华神经外科疾病研究杂志 2018年1期
关键词:舌体分泌物全麻

李泉文 贺晓生

(1甘肃省武威市凉州医院神经外科,甘肃 武威 733000; 2空军军医大学西京医院神经外科,陕西 西安 710032)

颈脊神经根选择性离断术(selective posterior rhizytomy, SPR),是治疗上肢痉挛性运动障碍的手术方式,常在气管插管全麻下进行,体位多采用俯卧位;术后出现舌损伤患者文献鲜有报道,故未被普遍认识;一旦发生会给患者造成痛苦并且容易引发医疗纠纷。我科最近收治1例脑性瘫痪患者,因左上肢肌张力过高行SPR,术后并发舌体损伤1例,经积极治疗后恢复良好,现报道如下。

患者男,19岁,主因头部外伤后左上肢肌张力增高12年于2017年6月23日入院。患者头部外伤病史明确,CT显示右颞顶叶脑软化灶。入院查体:左上肢肌张力增高,以前臂肌群较为明显,肘关节及腕关节屈曲僵硬,手指呈鹰爪样握拳,痉挛性无法自然伸展、握持和随意运动。入院后完善术前检查,于2017年6月30日在气管插管全麻下行SPR,静脉麻醉诱导后插入气管插管,牙垫固定,取俯卧位,三钉头架固定头部,常规颈后正中入路,电生理监测下离断C6脊神经后根比例为20%[1]、C7脊神经后根比例为50%、C8脊神经后根比例为20%。手术时间持续5 h左右,术后10 min患者恢复清醒,生命体征平稳,拔出气管插管后,发现患者舌体青紫、肿胀明显,以右侧为重(图1A),卷舌、伸舌活动受限,舌系带肿大明显,口腔内泡沫样分泌物多,不能言语,吐字不清,无张口受限。考虑为气管插管损伤舌体导致肿胀,予以反复清理口腔内分泌物,保持呼吸道通畅,面罩吸氧,并即刻给予地塞米松10 mg静脉注射。持续观察1 h后,患者可简单言语。因口腔稀薄分泌物较多,为保持气道通畅,遂予以置入鼻咽通气道,术后5 h口腔内分泌物明显减少,逐渐变粘稠,遂拔出鼻咽通气道,严密观察生命体征变化。治疗给予甘露醇脱水、地塞米松、雾化、改善循环等对症治疗。经上述治疗1 w后右侧舌体及系带肿胀减轻好转,舌体表面逐渐形成假膜(图1B),2 w左右假膜可剥离,及时予以清理(图1C);3 w后假膜基本脱落,舌体及系带基本恢复正常(图1D)。

图1 颈脊神经后根选择性离断术后伴发舌体损伤

A:术毕拔出气管插管后舌体肿胀,以右侧为重;B: 术后5 d舌体青紫、肿胀明显,表面逐渐形成假膜;C: 术后2 w舌体肿胀基本消失,假膜可剥落;D: 术后3 w假膜完全剥离,瘢痕愈合,舌体及系带恢复正常

讨论:术中舌损伤多由于神经损伤或是机械损伤等原因造成。术中存在以下机械损伤可能因素:俯卧体位时久,气管插管对舌组织长时间压迫;固定气管插管时牙垫固定不稳与管道之间形成夹角直接嵌顿舌组织;术中俯卧位头位屈曲插管的位置变动等[2]。所有这些因素均可损伤舌体甚至缺血、静脉回流障碍至肿胀,严重者可出现喉头水肿,气道梗阻等,部分患者甚至出现舌神经、舌咽神经损伤,出现舌体感觉异常、味觉异常、吞咽困难等[3]。

文献中尚未发现有气管插管全麻俯卧位术后出现舌体损伤的报道。本例患者手术不涉及直接损伤负责舌肌的舌神经和舌咽神经,出现术后舌肿胀,分析原因可能是:患者手术体位为俯卧位,头位屈曲,全麻插管后在摆体位过程中因牙垫固定失稳,导致气管插管向右移位压迫舌组织并且牙垫移位至舌下,夹伤右侧舌组织,牙垫远端刺激舌系带导致水肿,同时由于手术时间长达5 h,长时间压迫、挤压、刺激舌头,术后随即出现舌体肿胀,并有大量泡沫样分泌物,不能言语,同时,整个过程中以医师以手术为主,摆好体位后未再次检查气管插管位置可能是造成舌体损伤的原因。因此,在整个过程中存在一定隐患,若患者术后出现喉头水肿造成呼吸道梗阻,可能采用气管切开等急救措施,这样不仅会给患者增加痛苦,甚至带来经济上的负担。

文献中报道舌体的血运丰富,抗感染力和愈合力强,大多数患者在数天至数月间逐渐恢复,基本不留舌体功能障碍。绝大多数舌体损伤是因压迫、挤压导致的暂时性水肿,所以大部分可以逐渐痊愈。但舌体严重损伤可引舌神经、舌咽神经损伤,导致舌体萎缩、吞咽困难等后遗症,更有严重者可出现喉头水肿,呼吸道梗阻,紧急时需要气管切开[4]。

术后及时发现,寻找原因,及时处理,并向家属沟通是改善预后的必要措施。该患者术后处理得当,及时清理呼吸道,给予鼻咽通气道保持呼吸道通畅,及时清除舌体表面形成的假膜,配合适当药物治疗,舌体基本恢复,建议门诊随访。

参考文献

1韩杨云, 徐宏, 刘之一. 显微神经外科手术治疗脑性瘫痪 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5(6): 559-559.

2TESSEMA M, SULICA L, YU G P, et al. Tongue paresthesia and dysgeusia following operative microlaryngoscopy [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2006, 115(1): 18-22.

3徐颖, 冯云海. 全身麻醉支撑喉镜手术后并发舌和舌下及舌咽神经麻痹1例 [J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志, 2008, 22(18): 859.

4郑海. 舌部分离断伤诊治1例报道 [J]. 广东牙病防治, 2008, 16(B7): 652.

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