儿童急性良性肌炎的病因及诊断研究：附9例分析

任健, 姜兴源, 张乾忠

临床研究

儿童急性良性肌炎的病因及诊断研究：附9例分析

任健, 姜兴源, 张乾忠

目的 总结儿童急性良性肌炎的常见病因及临床诊断要点，以提高对本病的诊治水平。方法 分析9例儿童急性良性肌炎的临床资料。结果 本组9例发病前均有呼吸道感染史。临床上以双下肢肌痛为主要表现，8例行走困难，其中5例甚至不敢站立。小腿腓肠肌握痛阳性8例，肌力减低1例。实验室检查9例肌酸激酶(CK)均有不同程度升高(695～18 990.0 U/L)，其中>1 000.0 U/L者7例；6例检测血清肌蛋白(MYO)升高4例(116.6～671.0 μg/L)；病原学检测提示肺炎支原体感染5例，疑似病毒感染4例。经治疗9例病情均好转，出院时肌痛消失、活动正常7例。肌痛明显减轻2例。CK降低，其中2例已恢复正常。结论 肺炎支原体已成为引发儿童急性良性肌炎的常见病原体之一，呼吸道感染后出现的下肢肌痛伴活动受限、腓肠肌握痛阳性，CK和Myo显著升高及经治后病情快速好转，均有助于本病的诊断。

肌炎； 肌痛； 肌酸激酶； 儿童

儿童急性良性肌炎于1957年由Lund berg首次报告[1]。此病在儿科临床上并不少见。近年来其病因构成已发生变化，肺炎支原体已成为本病的一种新的、常见的致病微生物，近期国内已有一些相关报道[2]。儿童急性良性肌炎的临床表现和实验室检查虽然有一些特点，但部分不典型病例易被误诊，被漏诊的轻症病例也时有发生，故笔者就其诊断要点进行探讨，以期对提高诊断水平有所裨益。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-12/2014-12沈阳市苏家屯区妇婴医院儿科收治的儿童急性良性肌炎患儿9例，其中男8例，女1例；年龄3～13岁，平均7.55岁，其中3～5岁4例，6～13岁5例。冬春季发病5例，夏秋季4例。发病前有发热、咳嗽、咽痛等呼吸道感染症状者9例，未见腹痛、吐泻等消化道感染症状。9例患儿均有下肢肌肉疼痛，尤以小腿肌肉疼痛为著。多为双侧、对称性，仅1例以右下肢疼痛为主。除下肢肌肉疼痛外，本组有1例自述全身疼痛包括双上肢肌肉痛。8例因腿痛行走困难，其中5例甚至不敢站立、拒绝活动。有1例自述下肢无力。9例均否认外伤史、剧烈运动史及特殊用药史。查体发现8例患儿小腿肠肌握痛阳性，但局部无红肿。8例下肢肌张力、肌力正常，仅1例下肢肌力减弱为Ⅲ～Ⅳ级。9例患儿膝腱反射、跟腱反射正常，巴氏征阴性。本组患儿在出现下肢肌肉疼痛、活动受限前均有呼吸道感染症状，包括发热、咳嗽、咽痛等。入院前呼吸道感染病程3～8 d，肌痛等症状发生在病程的第3～6天，其中第3天者为4例，第4天2例，第5天者2例，第6天者1例。来院时已出现下肢肌痛等症状1 d者3例，2 d者2例，3 d者3例，4 d者1例。

1.2 诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》中关于急性良性肌炎的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)年龄3～13岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)流行性肌痛；(2)纤维化肌炎；(3)进行性骨化性肌炎。

1.5 治疗方法 本组5例存在肺炎支原体感染，对其中4例给予红霉素静脉滴注(30 mg/(kg·d)，分2次)，另1例予阿奇霉素(10 mg/(kg·d))口服每日1次；疑似病毒感染4例，给予热毒宁(中药制剂)静脉滴注并口服利巴韦林。对心肌酶谱尤其肌酸激酶同工酶(CK-MB)明显升高者给予维生素C和磷酸肌酸钠静脉滴注治疗。

1.6 观察指标 对9例患儿进行了包括肌酸激酶的血清酶学、血清肌红蛋白、病原学等检测以及相关的辅助检查。

2 结果

2.1 血清酶学 本组9例检测CK均有不同程度升高：695.0～18 990.0 U/L，最高者约为正常值的60倍。其中<1 000.0 U/L者2例，～2 000.0 U/L者4例，～5 000.0 U/L者1例，～10 000.0 U/L者1例，>10 000.0 U/L者1例。伴CK-MB升高者7例，8.0～32.4 μg/L。LDH升高者8例，277～923 U/L；AST升高者3例，58～115 U/L；ALT升高8例，58～115 U/L。

2.2 血清肌红蛋白 本组检测MYO 6例，82.0～671.0 μg/L，其中升高者有4例，最高的1例为正常值的6倍。

2.3 病原学检测 本组9例均进行病毒抗体系列和肺炎支原体抗体(MP-Ab)检测。病毒抗体系列包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒等病毒的IgM抗体，结果为阴性；8例进行MP-Ab检测。结果5例MP-Ab滴度为1∶160～1∶320，IgM(+)伴IgG(-)者3例，IgM(+)伴IgG(+)者2例，另3例MP-Ab<1∶40，且IgM(-)、IgG(-)。在MP-Ab<1∶40的3例中，血常规显示WBC总数均<4.0×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L；C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)也均在正常范围内：CRP 1.37～2.74 mg/L，PCT 0.03～0.04 μg/L。此3例上述化验结果符合病毒感染。本组病原学检测结果表明，5例存在肺炎支原体感染，占全组的55.5%(5/9)。

2.4 其他检验 本组9例均进行血常规、CRP、PCT、血沉、补体C3、C4、风湿系列(包括ANA、DSDNA、SM、SSA、SSB等抗体)等检测，均在正常范围内。心电图和心脏超声检查9例，未提示心肌损伤和心功能障碍；肺部CT检查2例，显示肺内炎变；胸部正侧位DR片3例，其中1例显示肺纹理增强。

2.5 转归 9例患儿经治疗，病情均较快好转，于入院后第2天或第3天开始下肢肌痛逐渐减轻或消失，站立和行走恢复正常，仅2例出院时走路下肢轻微肌痛(仅住院3～4 d)。治疗结果显示伴同下肢肌痛减轻或消失，化验值也随之较快降低，本组CK值最高的1例(18 990.0 U/L)于入院后第4天复查时已迅速降至3 206.0 U/L。有2例于出院时复查CK、LDH、AST、CK-MB已降至正常。本组9例患儿住院时间3～8 d，平均(5.0±1.2) d。有1例于出院后1年4个月良性肌炎再发。

3 讨论

急性良性肌炎属于炎症性肌病中的感染性肌炎。炎症性肌病是指由各种原因引发的某一肌群或多组肌群的炎症性疾病。根据病因不同通常分为二大类：感染性肌炎(肌肉炎症由感染致病微生物直接引起)、自身免疫性肌炎(肌炎由自身免疫反应导致)[4]。感染性肌炎包括细菌性(化脓性)肌炎、病毒性肌炎、肺炎支原体性肌炎、寄生虫性肌炎等。由病毒、肺炎支原体等引发的肌炎有其临床特点，一般症状轻，恢复较快，预后良好，故又称为急性良性肌炎[4,5]。自身免疫性肌炎也称为特发性炎症性肌病,其中包括皮肌炎(DM)、多发性肌炎(PM)、包涵体肌炎、非特异性肌炎和免疫介导的坏死性肌炎。儿童期以DM、PM为主，但在儿科临床上少见。

儿童急性良性肌炎的病原多年来一直认为由多种病毒引起，其中包括流行性感冒(流感)病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒等[6-8]。近期研究发现EB病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)等也可引起良性肌炎。除多种病毒外，近年来随着肺炎支原体感染的不断增加，由此引发的儿童急性良性肌炎作为肺炎支原体感染的肺外表现(或并发症)时有报告[2,9]，有人把它称为肺炎支原体性肌炎[4]。本研究9例儿童急性良性肌炎中有5例由肺炎支原体感染引发，占全组病例的55.5%，提示肺炎支原体已成为儿童急性良性肌炎的一种重要的、常见的病原体。在儿科临床上，对急性良性肌炎患儿除做病毒感染的相关检测外，还应检测肺炎支原体抗体(MP-Ab)和(或)肺炎支原体的DNA。由于MP-Ab的检测结果受病程影响，病程少于5～7 d者MP-Ab阴性也不能除外肺炎支原体感染，这涉及到急性良性肌炎的病因治疗。因此，必要时应间隔数日再重复检测。

病毒感染引起的急性良性肌炎患儿多数有呼吸道感染症状，少数可能仅存在肠道感染引发的消化道症状，因此在询问病史时，除要向近期有无发热、咳嗽、流涕、咽痛等外，还要注意有无腹痛、腹泻、呕吐等。

本病的临床特征主要是突发的双下肢肌肉疼痛，尤以小腿为著，多为对称性，重者行走困难甚至不敢站立。查体时小腿腓肠肌多有握痛或拒绝触摸，而肌张力和膝腱反射多正常，少数肌力可减低。需要注意的是，有些非典型病例可有全身多部位肌肉疼痛。本组1例患儿自述包括双上肢全身肌肉疼痛。有时肌痛也可能为非对称性，还有1例主要表现为右下肢疼痛、活动受限。

儿童急性良性肌炎的症状恢复较快，病程较短，肌痛等多在发病后2～3 d减轻，4～6 d消失，1周内恢复正常，少数病程稍长。本组9例住院时间为3～8 d，平均(5.0±1.2)d，仅2例于出现时下肢疼痛未完全消失。

本病的实验室检查的特点是肌酸激酶(CK)明显升高，可达正常的数倍至数十倍。本组多数病例CK值在1 000.0～5 000.0 U/L，最高1例为18 990.0 U/L，实属少见。CK多在肌炎发病后48 h达峰值，以后随临床症状好转或消失迅速下降，多在1～2周内恢复正常，极少数病例可能延至数月。于疾病早期(1～3 d)检测CK对诊断意义较大，检测血清CK有助于了解病情变化和疾病转归。除CK外，急性良性肌炎时LDH、AST、ALT也有不同程度的升高，部分病例CK-MB检测值也可升高，明显超过正常上限，本组有7例CK-MB超过参考值。此时易误认为心肌受累而给予心肌代谢腻活药，但检测肌钙蛋白、心电图和心脏超声均正常。

血清肌蛋白(MyO)是一种小分子蛋白质，其分子结构与血红蛋白相似，在肌细胞内具有转运和贮存氧的功能，保证有氧代谢的正常进行。骨骼肌和心肌内有大量的MyO，正常健康人血液中MyO含量很少，当骨骼肌或心肌损伤时MyO就会从肌细胞中逸出释放到血液中，使血清MyO明显升高。如同CK一样，MyO也可作为骨骼肌和心肌的肌肉损伤的标志物之一。检测血清MyO对儿童急性良性肌炎的诊断也有较大的临床价值[10]。本组9例中检测MyO者6例，升高者4例，约占66.6%，MyO多在肌炎发病后24 h内达峰值，比CK升高要早，有利于早期诊断，同时MyO恢复也快，可更早地提示疾病转归和预后。因此对急性良性肌炎患儿应常规检测血清MyO。MyO显著升高者，因肌红蛋白尿易累及肾脏，甚至发生急性肾功不全，虽然少见，但在临床工作中仍需密切观察，必要时给予水化、碱化等。

对本病的诊断目前国内外尚无统一标准，笔者适当总结了以下要点：(1)发病前多有呼吸道感染史或胃肠道感染史；(2)在上述疾病病程中突然出现双下肢肌痛，尤以小腿为重，腓肠肌握痛阳性；(3)血清肌酸激酶显著升高；(4)病原学检测可发现有病毒感染或肺炎支原体感染的证据；(5)病情恢复较快，病程短，预后良好，无后遗症；(6)除外其他神经肌肉疾病。本组9例均符合上述诊断要点，急性良性肌炎诊断确立。

诊断本病时，需与自身免疫性肌炎如DM、PM等相鉴别[4,11]，除病史外，可检测一些与肌炎相关的自身免疫性抗体；其次应通过询问病史等与剧烈运动或药物等引发的横纹肌溶解症进行鉴别；另外还需注意与格林巴利综合征、急性骨髓炎等导致的下肢运动障碍相区别。

儿童急性良性肌炎为自限性疾病，但少数病例可复发[7]。本组1例间隔1年4个月后再次发生急性良性肌炎(肺炎支原体感染所致)，笔者认为两次发病无相关性，称为“再发”比“复发”较为准确、合理。

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(本文编辑：张小冬)

110101 沈阳，沈阳市苏家屯区妇婴医院儿科(任健,姜兴源)；110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院儿科(张乾忠) 作者简介：任健(1971-)，女，主治医师。研究方向：小儿疾病的诊断与治疗。 通讯作者：张乾忠，110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.024

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1674-3865(2015)02-0159-03

2014-04-10)