理脾法治疗糖尿病胃轻瘫初探

齐方洲柴可夫

·学术探讨·

理脾法治疗糖尿病胃轻瘫初探

齐方洲1柴可夫2

糖尿病胃轻瘫；理脾法；临床应用

糖尿病胃轻瘫（diabetes gastroparesis，DGP）是糖尿病常见的一种慢性消化道并发症，病因主要有胃蠕动节律紊乱、胃动力下降、胃排空延迟等。文献[1]报道，有50%以上的糖尿病患者伴有胃轻瘫，常以2型糖尿病患者为多见。常见临床表现有早饱、餐后上腹饱胀不适、上腹痛、嗳气、恶心、呕吐、大便异常甚至胃石形成等。DGP不仅给患者造成痛苦，影响患者的生活质量，而且影响口服药物的吸收，引起血糖波动，影响临床治疗[2]。目前中医对该病无统一病名，根据其症状特点可归为“痞证”的范畴。本文对“理脾”法在糖尿病胃轻瘫中的临床应用作初步探讨。

1 脾失健运是根本病机

1.1 脾虚是发病基础 糖尿病胃轻瘫是在糖尿病的基础上发展而来的，故其病机与原发病的发病机理有着根本的联系。《灵枢·本脏》载：“脾脆，善病消渴”。近代医家张锡纯也认为“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”。笔者研究认为，中医脾的功能包括现代医学的脾、胰的功能，从新的角度验证中医概念的脾与糖尿病的发生发展确实存在密切联系[3]。

1.2 脾胃升降失权是关键病因 《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾胃共位于中焦，脾主升清，胃主降浊，斡旋中焦气机之升降。清代医家黄元御曾曰：“中气在太阴、阳明之间，和平无亏，则阴不偏盛而阳不偏衰，燥不偏虚而湿不偏长，故脾胃转运，升降无阻。中气虚损，阴旺湿滋，堙郁不运，则脾不上升而清气常陷，胃不下降而浊气常逆，自然之理也。”故脾不升清，则五谷难化精微，食停难化，出现早饱、脘腹痞闷甚至腹泻；胃失和降，浊气上逆，则出现恶心、呕吐等。明·张介宾有论“脾胃有病，自宜治脾”，又《内经》明言“诸湿肿满，皆属于脾”，都提示DGP痞满之证虽属脾胃同病，但脾虚不运才是疾病矛盾的主要方面。

1.3 肝郁肾虚亦致脾运失常 久病消渴，情志不畅致肝木怫郁，脾土自困，清浊混淆，痞证乃成。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”，指出肝气条达对维持脾胃生理功能的重要性。

消渴初起，燥热耗伤肾阴，久病阴损及阳可致命门火衰。正如黄元御在《金匮悬解》中所说：“消渴者，厥阴风木之病…而木郁风动之由，全因土湿，土湿之由，全以水寒，水寒者，肾气之败也。”火不暖土，中阳不振，腐熟水谷之功失常，可致心下痞闷不适。

《杂病源流犀烛·肿胀源流》载“痞满，脾病也。本由脾气虚，及气郁不能行，心下痞塞满，故有中气不足，不能运化而成者”，明确指出脾虚失运是导致痞满的主要原因。梁幼雅等[4]在研究DGP中医证候特点及其与胃排空障碍的关系中发现，DGP的脾虚兼证型占84.9%。可见，DGP的根本病机在于脾失健运。

2 对“理脾”法的认识

“理”为形声字，即“玉之里”，本义为“玉石内部的纹路”。后《说文解字》释曰：“理，治玉也。顺玉之文而剖析之。”即引申为“顺着事物的内部道理做事”之义。“理脾”者，即采用不同方法顺从脾脏生理特性，最终达到恢复脾脏的生理功能的意思。笔者认为不论醒脾、泄脾、运脾，还是补脾、助脾、健脾，抑或通过调和五脏阴阳气血，如调补脾胃、调和肝脾、温补脾肾等，从而让脾运恢复正常的治法都可以称作“理脾”。

3 理脾法在治疗糖尿病胃轻瘫中的具体应用

脾与DGP有密切联系，脾失健运则脏腑气血阴阳不调，酿生痰、湿、瘀等病理产物，后者又加剧脾虚的进程，终成本虚标实、虚实错杂之证。理脾者，首当祛邪，并调理脏腑关系，再者健脾扶正。前者治法包括祛湿醒脾、消食运脾、消痞助脾、调和肝脾，后者治法包括益脾养胃、温补脾肾。具体兹述如下。

3.1 祛湿醒脾法 此法适于脾虚湿困证。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，居中州而主运化。湿邪易碍中焦气机，引起胃肠蠕动功能减弱，胃排空延迟。临床表现多为脘腹胀满、食欲不振、口淡无味或伴口臭，大便黏滞，舌苔白厚腻。治法采用苦温燥湿、芳香化湿、淡渗利湿相结合，方选平胃散加藿香、佩兰、砂仁、生薏苡仁、茯苓。苍术苦温燥湿，厚朴、陈皮行气消积，除满化湿，藿香、佩兰、砂仁芳香胜湿辟秽、醒脾快胃。薏苡仁、茯苓淡渗利湿、补脾益气。诸药相合，同归脾经，共奏除湿和中之功，湿除则气行，脾运得复，胃亦平矣。周劲刚[5]用芳香化湿汤（藿香、佩兰、白豆蔻、苍术、陈皮、法半夏）加减治疗DGP 33例，总有效率达96.9%。

3.2 消食运脾法 此法用于饮食停滞，脾运不利证。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，病名为何……此名脾瘅…此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”因人喜食甘肥，脾胃运化不及，宿食易停滞中脘，阻碍气机。临床表现为胸脘痞满，腹胀时痛，不欲饮食，嗳腐吞酸，或呕吐泄泻，舌苔厚腻或黄，脉滑实。治以消食导滞，运脾和胃，方用保和丸。李桂珍等[6]用保和丸联合莫沙必利治疗糖尿病胃轻瘫，总有效率92.1%，与单纯使用莫沙必利总有效率75.8%相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.3 消痞助脾法 此法适于中焦寒热错杂、升降失常证。由于脾胃虚弱，无力升清降浊，水谷运化失常，痰浊之邪壅滞化热，成寒热错杂痰气痞证。临床表现多为心下痞满、干呕、肠鸣下利，苔腻微黄。治以辛开苦降之法，方用半夏泻心汤，寒热并调，补泻兼施，则中焦升降复常，痞满、干呕等症自除。杨庆玲等[7]用半夏泻心汤治疗DGP 25例，总有效率达88%，疗效满意。李媛[8]将DGP患者42例随机分为治疗组22例和对照组20例，治疗组用半夏泻心汤加味（制半夏、黄芩、党参、干姜、黄连、甘草、大枣），对照组用西沙必利。结果总有效率治疗组86.36%，对照组66.67%。3.4 疏肝健脾法 此法适于肝脾不和证。消渴日久，阴血亏耗，肝木失养，或情志不舒，忧伤郁闷，肝失条达；又久病脾虚，肝木横逆于土而引起肝脾不和。临床表现为胃脘胀满，嗳气反酸，苔薄脉弦。治以疏肝健脾，方选柴胡疏肝散合异功散。杨洁等[9]用疏肝健脾通络方，药用：薏苡仁、葛根、枳实、白术、茯苓、桔梗、柴胡、白芍、砂仁、木香、党参、丹参、半夏、吴茱萸、甘草、蜈蚣（研末冲服），治疗DGP30例，总有效率达90.00%。方广惠[10]用健脾疏肝和胃汤治疗52例，药用党参、白术、茯苓、香橼、旋覆花、砂仁、沙参、生地黄、柴胡、白芍，结果总有效率90.13%。

3.5 益脾养胃法 此法适于脾胃气阴两虚证。因久病消渴，耗伤气阴，胃阴亏虚则受纳不行，脾气亏虚则推动乏力。临床证见胃脘部胀满，纳差，倦怠乏力，舌淡苔薄少，脉细弱。治以益气养阴，方选慎柔养真汤，由四君子汤、生脉散加减而成，甘淡平和，补而不燥，滋而不腻。黄荣春等[11]用慎柔养真汤加味（党参、白术、茯苓、甘草、白芍、莲子肉、山药、五味子、麦冬、黄芪、丹参、石斛）治疗DGP22例，取得良好疗效，总有效率90.9%。任敬丽[12]将60例分为两组，治疗组30例用黄芪、山药、苍术、黄精、生地黄、玄参、五味子、山茱萸、神曲、鸡内金、山楂、陈皮、竹茹、葛根、丹参，对照组30例口服多潘立酮。结果总有效率治疗组90%，对照组70%。

3.6 温补脾肾法 此法适于肾阳式微，火不生土证。临床表现为纳差腹胀，完谷不化，四肢不温，腰膝酸软，神疲多寐，小便清长，大便稀，甚则腹泻，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉弱。方用理中丸合右归丸以后天补先天，温补脾肾，逐渐恢复脾土腐熟水谷之功。荣仔萍等[13]温补脾肾法（方用煨白术20g，补骨脂12g，干姜3g，党参、煨葛根各15g，吴茱萸9g，诃子肉10g）治疗糖尿病胃肠病变脾肾阳虚型23例，总有效率91.30%。

4 结语

DGP的根本病机为脾失健运，治法上如一味以槟榔、厚朴、枳实、青皮等行气破气之品除胀消痞，或应用西药吗丁啉、莫沙必利等促动力剂，临床疗效不甚理想，甚者可能加重病情。我们从恢复脾胃的生理功能为出发点，结合临床采用上述六种理脾法进行辨证治疗，临床疗效良好。正如喻嘉言所云：“理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起。”需要指出的是，DGP往往发生在病程较长的糖尿病患者中，叶天士在《临证指南医案》中指出“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去”。因此，DGP患者脾胃之络亦必有瘀血痹阻。在治疗该病的全程中都应加1至2味活血通络之品，常用有莪术、丹参、旋覆花、九香虫、赤芍、王不留行等，这样更有利于病情的恢复。

［1］金强，周甜.辛开苦降法治疗2型糖尿病胃轻瘫42例临床观察［J］.山东中医杂志，2012，31（2）：100.

［2］刘淑艳，杜雪立，郑陇军.中西医结合治疗糖尿病胃轻瘫46例临床观察［J］.河北中医，2014，36（11）：1666-1667.

［3］柴可夫，张曾亮.糖尿病脾胰相关论［J］.浙江中医药大学学报，2007，31（6）：678-679.

［4］梁幼雅，贾晓琳，蔡文就，等.糖尿病胃轻瘫中医证候与胃动力异常改变的关系研究［J］.中医药学刊，2004，22（6）：996-997.

［5］周劲刚.芳香化湿汤治疗湿浊型糖尿病性胃轻瘫［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18（17）：292-294.

［6］李桂珍，周晓黎，时昭红.莫沙必利联合保和丸治疗糖尿病胃轻瘫38例［J］.临床消化病杂志，2012，24（1）：43-44.

［7］杨庆玲，李景国.半夏泻心汤治疗糖尿病胃轻瘫25例［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10（16）：85.

［8］李媛.半夏泻心汤加味治疗糖尿病性胃轻瘫临床观察［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15（5）：191-192.

［9］杨洁，张春晖，刘成云.疏肝健脾通络法治疗糖尿病胃轻瘫30例疗效观察［J］.中华中医药杂志，2012，27（6）：1715-1717.

［10］方广惠.健脾疏肝和胃汤治疗糖尿病胃轻瘫52例［J］.长春中医药大学报，2013，29（4）：676-677.

［11］黄荣春，邓新但.慎柔养真汤加味治疗糖尿病胃轻瘫22例临床观察［J］.江苏中医药.2010，42（2）：33.

［12］任敬丽.益气养阴降糖汤治疗糖尿病胃轻瘫30例［J］.河南中医，2010，30（10）：991-992.

［13］荣仔萍，周华俊.温补脾肾法治疗糖尿病胃肠病变脾肾阳虚型患者23例［J］.中国中医药科技，2014，21（5）：570-571.

（收稿：2015-03-12 修回：2015-06-26）

1浙江省宁波市中医院内分泌科（宁波 315010）；2浙江中医药大学基础医学院（杭州 310053）

柴可夫，Tel：13588111461