45例脑积水的临床分析

45例脑积水的临床分析

孙子宁，房晓萱

(吉林大学中日联谊医院 神经外科，吉林 长春130033)

脑积水(Hydrocephalus)是由脑脊液循环受阻、吸收障碍等引起的脑室扩大为特点的临床常见疾病，各个年龄段男女都可发病，其给患者及家庭带来了很多痛苦和负担。导致脑积水的病因很多，有脑外伤术后、动脉瘤术后、脑囊虫病、脑出血、肿瘤占位病变、未确定性等，根据发病病因、机制、发病快慢等可有不同的分类，根据脑积水产生机制可分为交通性脑积水和梗阻性脑积水，根据时间快慢分为急性和慢性脑积水。临床表现常为头晕头痛、恶心呕吐、饮食睡眠障碍、意识障碍、言语障碍、记忆力下降、肢体活动障碍、大小便失禁等。脑积水患者常合并其他并发症，如高血压、糖尿病、肺炎等。治疗方法通常有保守治疗、手术治疗，其中手术方法有脑室外引流、脑室腹腔引流术、分流管调管术等。为了寻找有效地治疗脑积水的方法，对我科住院的脑积水患者的临床资料进行分析，报道如下。

1临床资料

自2010年1月-2013年11月入我科住院治疗的45例脑积水患者病例,男性25例，女性20例，最小年龄7岁，最大年龄79岁，男性平均年龄50.9岁，女性平均年龄57.2岁；最短住院3天，最长45天，平均住院日11天。其中脑外伤术后(9例)、动脉瘤术后(7例)、脑囊虫病(5例)、脑出血(5例)、肿瘤占位病变(6例)、小脑病变(3例)、未确定性(11例)；交通性脑积水和梗阻性脑积水分别有32例、13例；急性和慢性脑积水分别有9例、36例。头晕头痛21例，恶心呕吐12例，意识障碍27例，失语17例，言语笨拙27例，记忆力下降25例，肢体活动障碍29例，共济失调31例，大小便失禁24例，饮食障碍21例，睡眠障碍22例等。并发高血压病14例、脑梗死17例、糖尿病3例、肺炎3例，还合并有吉兰-巴雷综合征、鼻窦炎病史各1例。外伤史12例、手术史30例。脑室腹腔分流术后7例，入院后二次手术8例，分流管堵塞病史5例，入院及治疗过程中检验出现异常的项目有，血常规异常，尿常规异常，血糖异常，电解质异常，肝肾功异常，脑脊液异常。术后并发症22例，术后并发感染18例、肝损伤12例、下肢水肿3例。三脑室扩张34例，双脑室扩张40例，四脑室扩张19例，经治疗后影像学有改变31例。

对临床症状较轻，神志精神状态尚可，肢体、语言功能障碍较轻，影像学表现不明显的患者给予保守治疗共15例，如营养神经、改善循环、抗感染、脱水降颅压、控制血压及血糖、保护肝功、纠正电解质紊乱、营养支持、加强护理、功能锻炼等对症治疗。其他的患者给予手术治疗共30例，方法有脑室上矢状窦分流术、脑室外引流术、脑室腹腔引流术、分流管调管术等。检验出现异常的项目中，血糖一般较易偏高，肝功、离子易异常。保守治疗15例，有效9例，有效率60%；手术治疗30例，有效率90%；手术方式有脑室外引流术(4例)、脑室腹腔分流术(26例)、分流管调管术(4例)、脑室上矢状窦分流术(1例)。总有效36例，总有效率80%。

2讨论

脑积水是以多种病因引起的以脑脊液循环受阻、吸收障碍等为特点的临床疾病，至今其发病机制仍有待进一步研究。积极研究脑积水的病因和发病机制，有利于从根本上改善和治疗脑积水。有学者[1]对创伤后脑积水 (post-traumatic hydrocephalus,PTH)的危险因素进行过报道，但结论却并不完全统一。PTH的发生率差异较大，为0.7%-51.5%[2-4]。有研究显示，近年来，去骨瓣减压术(decompressivecraniectomy,DC)后脑积水的发生率明显增高[3-6]。PTH的发生机制存在多种理论和假说[2-8]，如脑室系统的梗阻、脑脊液分泌过多等。脑囊虫病和肿瘤占位性病变易导致梗阻性脑积水。Hillbom M 等[9]认为酒精和高血压病的协同作用会增加脑出血的风险。酒精摄入量的增加与脑出血的风险呈线性剂量-反应关系[10]。脑出血量过多或者伴血凝块可直接扩张脑室[11]，对脑室壁纤毛及室周围组织产生急性压迫作用，甚至导致脑室壁组织的断裂；大量脑室内出血可因血液凝固导致导水管阻塞，阻断脑脊液正常的循环通路而产生急性脑积水。因导致脑积水的病因不同，其在年龄上会存在差异，儿童易发生先天性脑积水，中老年亦发生慢性脑积水，青年人易出现急性脑积水。各种手术或方法可导致复发性脑积水。急性脑积水往往变化迅速，易导致患者出现生命危险。慢性脑积水往往伴有多种合并症和功能障碍，如高血压、糖尿病，颅内压增高症状，反应迟钝或呆滞，言语障碍、记忆力下降、肢体活动障碍、大小便失禁等，这严重影响了患者生活质量，给治疗带来了困难，增加了患者的经济负担。

脑积水发生后患者体内会出现一系列的变化，本临床资料显示，许多检验指标，如血尿常规、肝肾功离子等会出现异常;影像学也会出现相应改变，因此，对这些变化做相应的分析及预测可能会改善患者预后。相位对比电影成像可获得有关流动液体如血流、脑脊液流动的波形、速率及流量的全面定量资料[12]，为脑脊液循环动力学提供了重要的信息，是明确梗阻性脑积水梗阻部位、程度的重要手段;并可对内镜导水管成形术后导水管和ETV术前、后的脑脊液流动进行定性评估和定量测量以评价其疗效。

根据脑积水的病因及机制不同，本组保守对症、手术治疗有效率分别为60%、90%，提示积极给予干预治疗能提高脑积水患者治疗的有效率。有学者[13]研究指出脑室外引流术治疗脑室出血并发梗阻性脑积水具有较好的临床疗效，双侧脑室外引流效果更好。脑室腹腔分流术是一种常规有效的治疗措施，很多脑积水患者使用该术式取得了良好效果。术前常规应该给予腰椎穿刺测定颅内压有利于控制分流管压力。有学者[14]研究指出脑室腹腔分流术治疗慢性继发性脑积水是一种简单、安全、有效的方法，在无手术禁忌证的前提下越早手术效果越好。脑室腹腔分流术的并发症有：分流系统堵塞、感染、分流过度或不足、裂隙脑室综合征；其他并发症，如癫痫、脑室端分流管的并发症(如视神经损伤等) 、腹腔端分流管的并发症(包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠梗阻、腹部积液等)。杨振兴[15]研究认为脑室腹腔分流术仍是治疗脑积水的首选方式，对个体化患者应选择最适合分流压力的分流管进行分流以达到最佳手术效果。腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术治疗脑积水疗效显著，术后分流管梗阻及腹部感染发生率低，是一种安全有效的脑积水治疗方法[16]，但是此方法对医院条件及设备要求较高、费用比较昂贵，因此不容易在基层医院开展。可调压式分流管能减少分流术后分流过度和不足引起的并发症，是治疗脑积水安全、有效的方法[17]。降低脑室腹腔分流术的并发症也是脑积水治疗的重要内容。随着神经内镜技术的不断发展，各种微创技术不断应用于临床，内镜第三脑室造瘘术(endoscopic third-ventriculostomy,ETV)就是其中的一种，它通过建立新的脑脊液循环通路治疗脑积水，属于一种微创、安全而有效的方法。神经内镜还具有优越的照明、摄像及多角度观察等条件，能消除显微镜直视下的盲区，为深部视野提供更好的视觉质量；并可将术野局部放大，同步显示在监视器上，增加了手术操作的精确性和安全性。有学者[18]对62 例梗阻性脑积水患者的治疗进行分析，结果显示神经内镜组与 VPS 组比较可缩短手术时间、住院时间和降低住院费用(P<0.05)，并且其在远期疗效和降低感染率等方面具有优势(P<0.05)。神经内镜造瘘术是阻塞原因明确的梗阻性脑积水有效的手术方法，特别是对于中脑导水管狭窄或闭锁、不对称性脑积水以及脑深部占位病变所致的梗阻性脑积水可作为首选手术方式。复杂神经内镜手术主要针对造成脑积水的病因进行治疗,如幕上脑室内大型囊肿及肿瘤，第四脑室疾病及颅后窝囊肿，多房脑积水的内镜治疗。

综上所述，根据脑积水发病的不同原因、机制、临床表现、影响因素等做出综合分析，采取合适的治疗方法能提高患者治疗的有效率，有效的改善患者生存质量及预后。

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收稿日期：(2014-01-11)

文章编号：1007-4287(2015)03-0493-03