新生儿感染性肺炎的超声诊断研究进展

孟珊珊，王建秋，秦 铮，赵 静，张莹莹，周 迪，张晓鸽，白旭东＊

（吉林大学第二医院1.电诊科；2.放射科 吉林 长春130041）

感染性肺炎可发生于新生儿分娩过程中和新生儿出生后，是其最常见的感染性疾病和导致其死亡的首要感染性原因。新生儿感染性肺炎的诊断缺乏统一标准，以往主要依靠X线及CT摄片作为辅助手段结合患儿临床表现进行诊断。近年来，人们对电离辐射的风险关注度持续增长。研究证实［1］，婴幼儿对电离辐射的致癌作用更为敏感，过量暴露射线的患儿癌变率增加。肺部超声相对于目前常使用的X线和CT技术，具有最普遍的优点：床头诊断、避免辐射、成本低廉。因此用超声评估新生儿肺部疾病对于减少患儿电离辐射具有重要意义。随着肺超声逐渐应用于诊断新生儿肺部疾病，研究发现，超声可用于诊断新生儿的感染性肺炎。本文就超声诊断新生儿感染性肺炎的国内外研究进展作一综述。

1 新生儿肺部超声评估

1.1 新生儿肺部超声诊断方法

根据已发表的肺超声研究文献［2，3］，普通B型及M型超声即可对肺部进行扫查。新生儿肺部扫查通常将半胸分为三区：前区、侧区和后区。前区为胸骨旁与腋前线之间的区域；侧区为腋前线至腋后线之间的区域；后区为腋后线至背部脊柱旁的区域。每个区域又分为上下两部分。将探头垂直于肋骨或倾斜、平行于肋骨，沿肋间隙扫查。患者取仰卧位进行前胸扫描，取侧卧位或俯卧位，对胸部后外侧进行扫查。

1.2 正常新生儿肺超声表现

正常肺部为含气组织，超声波几乎完全反射，而不能形成有成效的图像。在肺超声图像中，由于肺的高阻抗影响肺实质的可视化，胸膜是正常肺部唯一可见的结构。肺超声评估包括正常结构观察和伪影分析，正常新生儿肺部超声表现如下：

1.2.1 胸膜线 表现为肋骨阴影之间的高回声亮线，正常情况下可见脏、壁两层胸膜随呼吸相互移动。

1.2.2 A－线［4］正常充满气体的肺组织产生强反射，在胸膜线下方行成多条高回声伪影，是与胸膜线平行的等距平行线，由Lichtenstein命名为A－线。

1.2.3 B－线（又称为彗尾征） 可出现于患儿和正常新生儿。B－线是自胸膜线发出的单条或多条镭射样的高回声，延续至屏幕边缘，局限或弥散于整个前胸壁其回声强度随吸气运动增加。B－线具有以下7大特点：①彗尾样光束；②起自胸膜线；③高回声；④不衰减；⑤直达屏幕边缘；⑥遮盖正常A－线；⑦随呼吸运动。

1.2.4 肺滑动征 脏、壁两层胸膜在B型图像中表现为随着呼吸运动相互滑动，称为肺滑动征。在M型超声中表现为肋骨下随呼吸往复运动的高回声线。

1.2.5 海岸征 在M型超声上显示正常胸壁与胸膜线平行，正常的肺实质位于其下方，呈沙粒状，称为海岸征。

1.3 新生儿感染性肺炎超声表现

新生儿肺炎超声表现与成人没有差异，成人肺炎超声诊断标准对新生儿同样适用。综合文献报道［5－7］，新生儿感染性肺炎的主要超声表现包括：肺实变伴有空气支气管征或动态支气管充气征、间质综合征、胸膜线异常、A－线消失、肺滑动减少或缺如。具体超声表现如下。

1.3.1 肺实变 不规则低回声区，边界不清，屏幕边缘B线出现。肺实变区域胸膜线呈低回声，肺滑减少或消失。超声诊断肺实变的特异性为90%，敏感性为98%，而X线的特异性为95%，敏感性则仅为68%。

1.3.2 空气支气管征及动态空气支气管征 肺实变时，在感染区域可见空气支气管征。空气支气管征有时会由呼吸引起内在运动，这种征象称为动态空气支气管征。它证明支气管通畅，排除阻塞性肺不张。空气支气管征是诊断新生儿肺炎最重要的诊断依据，超声诊断空气支气管征，尤其是动态空气支气管征比X线更准确，其敏感性为90%，特异性为98%。

1.3.3 肺间质综合征 多数情况下，肺实变区域周围可见较多密集的B－线，为肺小叶间隔增厚所致，即肺间质综合征，是炎性水肿的表现。目前研究认为［8］，B－线的产生是由于肺小叶间质增厚造成的超声波束混响，因此过多B－线是肺间质病变的象征。B线出现排除气胸可能，弥漫出现时提示肺水肿。聚集出现提示肺炎，缺失提示支气管疾病（阻塞性肺病或哮喘）。

1.3.4 胸腔积液 是肺部疾病最常规的探查指标，床旁X线摄片，由于患者取仰卧位，部分胸腔积液无法查看，X线对胸腔积液的敏感性仅为39%－57%，而超声更为精确，其敏感性为92%，特异性为93%。

2 新生儿感染性肺炎的超声诊断研究进展

在过去20年里，肺超声成像技术逐渐应用于临床领域。肺超声在国外的临床应用相对较多，许多临床科室，尤其是急诊和重症监护室，由于其操作方便，提供实时图像，床头诊断且无电离辐射，已经被广泛用来作为气胸、肺实变，急性呼吸窘迫综合症和胸腔积液等肺部疾病的主要诊断手段。研究发现［9－11］，超声可以准确诊断新生儿气胸、呼吸窘迫综合症、暂时性呼吸增快综合征、肺不张以及肺发育不良等。

Francesca Cortellaro等［12］，对120例怀疑肺炎的急诊患者进行超声和胸片检查，将患者的CT检查和出院时最终诊断结果作为对照，结果表明胸片的敏感性为67%，特异性为85%，而超声的敏感性为98%，特异性为95%，证实床旁超声在是在急诊检查中优于胸片的可靠检查方式。

Copetti等［13］，对79例临床上怀疑为肺炎的患儿同时行超声和X线检查，以其胸部CT的检查结果作为参照标准，其中60例患者超声诊断阳性，53例患者胸片诊断阳性。其中3例临床表现为肺炎的患者，超声表现阳性而胸片表现阴性，证明超声可以代替x线诊断临床上怀疑肺炎的病例，并且无辐射，可床头操作。

Lichtenstein等［14］，对新生儿重症监护室患者进行肺部超声扫查，并将患者CT情况作为参考。通过3年观察研究，发现常用于评估成人肺疾病的超声征象：胸膜线、肺滑动征、A－线、B－线、海岸征等对新生儿同样适用且在新生儿患者身上未发现新的征象。证明成人与新生儿肺部疾病的超声表现和诊断标准没有差异，肺超声对新生儿肺疾病同样有诊断价值。

国内学者刘敬等［15］，通过对32例经病史、临床表现和胸部X线检查确为感染性肺炎的患儿进行肺脏超声检查，并与同期40例非肺脏疾病患儿为对照。同时观察肺炎患儿及非肺疾病的患儿肺部超声表现，并对2组异常超声表现的阳性率进行比较。采用Fisher确切概率法进行统计学分析，对肺脏超声诊断新生儿感染性肺炎值进行了探讨，结果表明：新生儿感染性肺炎的主要超声表现包括肺实变伴动态支气管充气征、间质综合征、胸膜线异常和A－线消失等，尤其是边缘不规则的大面积肺实变对新生儿感染性肺炎的诊断价值更大。

3 超声诊断新生儿感染性肺炎的优点

相对于目前最常使用的X线、CT技术，肺超声具有最普遍的优点：床头诊断，避免辐射，成本低廉。超声诊断新生儿肺部疾病相对于成人而言，还有以下优点：①新生儿，尤其是重症新生儿不易搬动，肺超声由于其实时、安全、经济、可视化、可重复、易携带的特点可以监测患者疾病的发展并作为动态治疗指南，适用于新生儿的诊断和随访。②在急诊条件下，超声相对X线对新生儿肺病的诊断具有更高的敏感性和准确性。③无论在病理条件或者正常条件下新生儿疾病的声像特点和探头模式与成人相同，易于医务工作者掌握和操作。④成人肺部超声会受到脂肪厚度的影响，对于新生儿特殊的解剖结构，脂肪层薄，胸廓小等特点，易于超声探头扫查，超声是通过新生儿小面积的胸部使其肺部间接可视化的最佳方式。

4 超声诊断新生儿感染性肺炎的局限性

超声诊断新生儿感染性肺炎也存在着一定的局限性。①肺部超声诊断对操作人员有依赖性，操作人员缺乏训练或者经验不足，难以保证诊断结果的准确性。②新生儿肺炎的声像特点不具有特异性，仅依靠超声，难以进行肺部疾病的鉴别诊断。③正常肺脏为含气组织，超声诊断的新生儿感染性肺炎多为肺实变严重的重症感染性肺炎，肺炎前期，肺炎诊断受气体干扰，难以显示病理征象或者肺炎患者病变区未达到胸膜，则病灶不易被探及。④某些病灶被周围含气组织包围，显示假阴性的超声征象。⑤部分区域超声波束到达困难，如锁骨上窝，腋区和肩胛骨保护区。

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