真实世界中医临床科研一体化的实现途径

崔京艳 贾守凯▲ 赵宇昊

1.中国中医科学院中医杂志社，北京100700;2.首都医科大学中医药学院，北京100069

真实世界中医临床科研一体化的实现途径

崔京艳1贾守凯1▲赵宇昊2

1.中国中医科学院中医杂志社，北京100700;2.首都医科大学中医药学院，北京100069

中医临床科研一体化是真实世界中医临床科研范式的核心，而这一范式的整体构架是从临床中来、到临床中去，即借助现代数字信息技术、电子技术等手段对临床诊疗中收集到的信息进行收集、分析，“悟性升华”为知识;再让普性知识、悟性和逻辑工具共同回到临床中去。中医临床科研范式所强调的中医临床科研一体化是理论上的一体化，在真实世界研究框架内，临床和科研在形式上是分列的，日常的临床实践活动主要是为了更有效地诊疗疾病，科研的创新理论和方法则是为了临床更好的疗效，而更有效的诊疗实践又会产生新的科研所需的信息。中医临床科研以真实世界为研究对象，不仅显示着中医科研日趋成熟，对推动中医学整体发展也具有意义。

真实世界研究;中医临床科研范式;科研模式

由于“理想世界”的中医临床科研范式走的不够“顺畅”，所以要让中医临床科研在真实世界中实现变革与革命［1］。刘保延教授首创并尽力推动的真实世界中医临床科研范式研究已经取得不少成果，他在《真实世界的中医临床科研范式》［2］一文中指出，中医临床科研一体化是真实世界中医继承创新的主要形式，也是中医临床科研范式的核心，这一论断为中医临床科研范式搭建了内含理论和指导原则的框架，接下来应当探索的问题是中医临床科研一体化的实现途径。

新范式的整体构架是“从临床中来，到临床中去”的临床科研一体化。需要深入的问题首先是如何从临床中来，来什么?如何到临床中去，去什么?其次是中医临床科研一体化的基本架构和基本含意。再者是如何看待真实世界中医临床科研范式在当前中医临床研究中的地位。

1 从临床中来，到临床中去

中医学作为中华民族的传统医学，为中国人民的健康服务了几千年，不但疗效肯定，而且具有很多西医所不具备的特色，因此它的生命力无可置疑。然而作为一门科学，其浓厚的传统性导致有些学者认为中医学是我国传统医学经验的留存而并未形成系统的科学理论，就连不大赞成这一观点，积极从信息论为中医学发展寻找出路的钟义信教授也认为:“中医学要下大力气学习和应用现代科学技术(特别是信息科学技术和智能科学技术)来获取准确全面的人体信息，同时要下大力气把数千年积累的经验提炼成为科学论。［3］”传统的东西能够传承是经过实践检验的，但也因此被打上了厚重的时代烙印，或许这也正是中医学被诟病甚至引起存废之争的原因之一。

“从临床中来、到临床中去”这一中医临床研究模式保障了中医辨证论治个体化治疗、整体调节诊疗实践得以畅行［1］。之所以把真实世界中医临床科研一体化范式称为“新范式”，是因为传统模式虽然原本就是从临床中来、到临床中去，但近些年来受现代医学的冲击，原本适合中医的真实世界被理想世界取代，结果出现了中医优势特色被淡化、传承困难等“反常”［1］。要变反常为正常，求人不如求己，向传统模式回归是出路之一，只是大数据时代的到来和中医发展的迫切性，传统模式需要变革，从临床中来、到临床中去要有新的方式和内容，大数据、信息技术等现代科学技术为这一变革提供了可能。

1.1 从临床中来

1.1.1 方式从临床中来到临床中去是一个连续不断的过程，如何从临床中来，《真实世界的中医临床科研范式》一文已有论述，指出传统中医临床科研模式中的从临床中来主要是靠临床医生在临床诊疗中对临床信息的收集，经过自己的诊疗活动，对收集到的信息进行“悟性升华”为知识，再传播出去，使后继者得以再收集，又回到临床中去，参与新知识的升华，形成信息、知识转化的完整链条。但这种模式使信息产生呈散状，非常态，收集信息也是个人行为，收集难度大、费时费力，信息的利用价值不大。现在要做的变革是借助现代数字信息技术、电子技术等手段构建中医临床科研信息共享系统，使临床信息的收集、存储、输出成为自动的、常态的大规模行为。尽管实现这一构想的难度很大，但一旦这一系统建成、并能大面积覆盖，意义很大，不但为“从临床中来，到临床中去”建了一条高速公路，还有大量可供运输的物质(信息)。

1.1.2 内容新范式所要求的从临床中来，可以通过临床实践的数字化、数据化、知识化、规范化得以部分解决，但这些手段只能使“从临床中来”的路径变得通畅，不涉及“来”的内容。建立适宜中医发展规律的临床科研新范式的目的是加快中医发展，而要发展尤其要加快发展，从传统中医临床科研模式中得来的传统内容或信息显然不够，因此新范式必然要求对传统中医临床信息源进行扩展。扩展分为两个层面，一是观察对象的整体层面，二是观察对象的展开层面。整体层面如有研究发现癌症患者舌下络脉的异常变化早于舌质变紫［4］，舌下络脉的变化就是一个新的信息源。这些新增信息源的学术价值虽有待进一步验证，但有一点是肯定的，即中医传统四诊是时代对中医信息源的认知，具有鲜明的时代性，但也表现出时间的约束性，其并未穷尽信息源和信息的产出，所以在人体的整体层面上还有更多信息源和信息有待发现。

传统中医临床四诊忽视了人体的物质结构，缺乏对人体深层信息的获取［5］。中医整体观并非是指人体是一个不能、也不应该打开的黑箱，西医学可以在人体组织器官、细胞分子层面上获取信息，那么人体深层中也可能潜藏着中医学发展所需要的信息，按照中医思路，让人体从物质结构上展开，可能会获得中医需要而又从整体上得不到的信息。当然这种展开是按中医思路向人体深层观察，而不是解剖学上的展开，要获取的信息是中医的“象”，而不是显微镜下的细胞变化。所谓中医忽视了人体的物质结构，实质上是忽视了在人体物质结构各个层次上的内在信息，把整体信息和层次信息结合起来或许能更全面地了解病证本质。

筛选和评价信息是新范式对“从临床中来”的必然要求，也是临床实践事实量化的关键。无论是认识论、系统论还是中医藏象理论，都认为有其内必有其外，但其外者不一定与其内者有本质联系，要知其内，关键不在掌握了多少信息，而是在于能否捕捉到能反映事物本质的表象或现象。据实而言，中医诊疗有海量信息，但真正能像西医化验指标那样直观反映疾病本质的信息并不多。或者说中医通过临床四诊所获得的信息虽然量大，但整体上与疾病的关联度不高;虽然可以四诊合参，但并不清楚单个信息在合参中的权重。因此，新模式不仅要关注从临床中来的信息量，更重要的是信息的质，要对信息进行筛选和评价，筛选是确定信息与病证的关联度，评价是确定信息在合参中的权重，从而找出与疾病关联度高的信息，淘汰无关信息。

此外，中医辨证所依据的是以“象”的形态出现的四诊信息，而象的形态在辨证过程中灵活多变，各象在四诊合参中的权重由临床医生根据经验判断和掌握。信息一旦被数字化后就隐去了其真实形态，不同的象被同质化，如果没有对信息的筛选和评价，确定其与病证的关联度和在四诊合参中的权重，中医诊疗仍难超出“揆度奇恒”的水平，即使被数据化，也只是一组数字的堆积。

总之，大数据的储存、先进的数据挖掘工具为信息源的扩展和信息的筛选、评价提供了便利，但不是筛选和评价本身。新范式不能仅满足于传统临床信息的技术处理，也不能满足于信息的海量，扩大信息源，对传统临床信息进行筛选，捕捉与病证关联度高的信息，是研究者态度真实、方法真实的显示，也是对被研究者运动状态的人体真实世界的逼近。

1.2 到临床中去

按照新范式思路，中医临床实践有两个目的，一是诊疗疾病，二是创新理论。到临床中去的传统模式是从临床中来的信息，在诊疗过程中经过临床医生的“悟性”升华为新知识，再回到临床中去。中医的“辨证”为悟性的发挥提供了可能，但悟性是个人的特殊思维能力，属于稀缺资源，较少有扩展和培养空间，因此才有“如果悟性好就会出现一代大师，如果悟性差，医学传承就会一代不如一代”的局面［1］。或许正是由于悟性的稀缺性才使得中医发展缓慢。但是悟性必竟是中医特有的智力资源，丢失了是中医的一大损失，因此接下来要解决的问题一是如何让悟性在群体层面上发挥出来，二是找到悟性之外升华知识的途径，让回到临床中去的知识不断更新。

1.2.1 去的应当是普遍性知识任何科学研究都是在寻求事物的普遍规律，中医从临床中来、到临床中去是一个科研过程，目的是寻求疾病诊疗的普遍规律或知识。有一个问题需要澄清，中医辨证论治个体诊疗特色优势是否说明临床诊疗只适用于具体原则，无需普遍性原则予以指导，如果是，升华来的知识到临床中去就没有普遍意义，这些知识虽然可以论文、著作、讲座等形式传播给大家［1］，但严格地讲这种传播出去的知识因其个性特点，只适用于完全复制的病例，而中医辨证论治个体诊疗，又有因时因地的变化，几乎很难出现完全复制的病例［6］，因此这些传播来的知识只能被模糊使用，虽然到临床中去了，但价值不大。其实中医科研一直在向寻找普遍性知识的方向努力，其诊疗及疗效评价等各种标准制订所依据的理论基础就是认为，到临床中去的知识有普遍性一面，否则就只能是一人一标准。一般认为，临床研究是为了创造或增加普适性知识［7］，当前的中医临床研究这种目的更强，例如关于证本质的研究，其目的就是通过变化不居的证的个性特征，或抛开其表象，寻找其普遍规律，而一旦发现其普遍规律，那将是知识的巨大升华。到临床去的学术价值无可估量，中医也许不再因为不一样而唯唯诺诺［8］。

1.2.2 使用逻辑工具医者意也，传统中医临床多靠直觉、悟性、神会来观察分析疾病的现象及本质，也经常采用逻辑推理方法透过现象看到本质，从个别事件中求得普遍规律。新范式要求中医临床完成从象形思维到使用逻辑工具的思维转换，从单靠悟性的困境中走出来，让普性知识、悟性和逻辑工具共同回到临床中去。

2 临床科研一体化与分列式

2.1 传统模式的局限性

中医原本视临床、科研为一体，但侧重在临床。传统模式中临床实践的主要目的是诊疗疾病，科研多为个别行为，是名医或大师对自己或前人的临床经验经过辨证思维的抽象具体总结出新知识，再以某种方式传播出去。这种方式在大数据时代之前是唯一可行的，但显然不适用于大数据时代，其局限性一是表现在科研规模小，呈零散状，非常态，属个别行为;二是大部分有效信息被丢失，难以取得应有效果;三是单纯使用辨证思维的抽象具体作为研究工具已经过时;四是创新过程和临床过程“浑然一体”“难解难分”，这样就把诊疗过程中中医对疾病的认识、治疗效果、创新方药、创新理念等蕴含到了“浑然一体”“难解难分”［1］之中而难以清晰具体的姿态回到临床。

2.2 理想模式的局限性

20世纪60年代临床流行病学及90年代循证医学的引入，只能解决中医部分问题［1］，其根本原因是中西医对人体的认知方式不同，西医的科研范式，即使很科学、很理想，但拿来往中医上套也很困难。此外，西医模式在理想世界中进行得也不够顺畅，转而求助于真实世界。但范式理论不同，它是自然科学的哲学概念，对自然科学具有普遍适用性，而且就日常的临床诊疗活动而言中西医学有同一性，即在真实的治疗中产生的各种与疾病相关的信息也是真实的。对真实的临床信息进行研究这一点，中西医应当是相同的;不同的是各自的信息内容，由此决定了各自研究的具体方式不同，所以范式理论和真实世界是中医移植现代医学科研模式的基础，应当是一个成功的移植。

2.3 理论上的一体形式上的分列

新的中医临床科研范式所强调的中医临床科研“一体化”是理论上的一体化，进入科研的信息全来自真实的临床实践，研究成果又回到临床中去，用于指导临床实践。科研的目的是解决临床中的实际问题，问题解决了，临床中又会产生新的问题需要研究，问题出自临床、解决问题的资料出自临床、解决问题的方法也从临床中寻找、问题的解决实现在临床中，从这个意义上说临床和科研“难解难分”，两者关系“浑然一体”。

在真实世界中医临床科研范式框架内，临床和科研在形式上是分列的，临床是临床，科研是科研，两者不再是浑然一体。日常的临床实践活动主要目的是更有效的诊疗疾病，只是为了更高的疗效才有求于科研的创新理论和方法，更有效的诊疗实践又会产生新的科研需要的信息，临床有求于科研，也有贡献于科研，与科研关联，但它是一个单列行为。科研的目的是为了解决临床中的问题，或寻找更有效的诊疗方法，为“循证”而“寻证”。研究是对临床实践产生的信息收集、筛选、分析，从中找规律的智力活动，只有信息来源和成果转化方面与临床有联系。这种科研模式与传统模式不同，不再把科研“蕴含”在临床中而是赋予其创新任务;与理想世界科研模式也不同，不再在设定的理想环境条件中进行研究，而是以日常临床实践中产生的真实信息为对象进行研究，其成果更具真实性，更有普遍意义。

把科研从临床中分离出来是中医科研的一大进步，以真实世界为研究对象或许标志着中医科研的成熟。这不仅是简单的科研范式问题，也是中医的整体发展问题。中医临床被记载下来的信息已成海量，临床案例和方药也成海量，现在迫切需要的是“强化”、“效化”的科研。而中医要把辨证论治个体诊疗中产生的对疾病的认识、治疗效果、创新方药、创新理念等从临床实践的浑然一体中分辨出来，应当是科研任务，而不是临床任务，只有组织设计相应的、有针对性的科研活动才能把想要分辨出来的东西分辨出来。科研功能临床不能取代，这是新范式中临床科研分列的理论根据。此外，把科研从临床中分列出来有助于中医科研规模的扩展，可使科研意识更加清晰、目标多元、难点突破能力更加强化。临床科研一体化是两者理论上紧密联系、行为上独立的过程，明确这一点才能更好地理解临床科研一体化的内涵。

3 前范式的定位意义

刘保延教授把真实世界中医临床科研定位于“前范式阶段”很有学术远见。一方面让人们觉得沿着这条路走下去会看到中医发展的巨大希望，中医原本是真实的，用真实的态度、真实的方法研究真实的东西不会有错。另一方面也提示，方法论是科研成败的关键，但研究方法需要与正确的研究内容相结合，才能发挥其最大效用。方法和内容是科研的两个支撑点，缺一不可，方法是工具，内容是产品，选择好方法的目的是为了制造出好产品。目前，中医科研特别需要产出那种能冲破中医学发展瓶颈的产品，但中医学有待研究的内容已成海量，几千年积累下来的经验，使之上升为科学理论者需要研究;真实世界中中医临床实践产生的问题需要研究;中西医理论和实践的冲突中产生的问题也需要研究。面临如此庞大的待研究内容，以现有的科研资源和科研能力全面“开花”肯定是不可行的。至今中医理论研究特别是基础理论研究未能取得较大成效，原因之一就在于面临海量研究内容，没有抓住制约中医发展的关键点，或者没有选准研究的切入点。因此，研究内容切入点的选择和方法的选择同样是科研成败的关键要素。前范式的定位给这一问题的思考预留了充足的空间，虽然范式理论的研究中未提及这一点，但前范式的定位至少表明其无意把中医科研目光过多吸引到这一点上，造成蜂拥而至现象。

此外需要注意的是，此范式毕竟是由库思的范式理论移植过来，用于中医的可行性虽然从理论上进行了深入论证，在应用中也取得了一些成果，但对此舶来品还要进行深入细致的研究，特别是中医临床信息的数字化、数据化问题，因为这些信息不像西医实验室检查、仪器检查指标那么具体、直观，把它们同质化为数字、数据非常困难。而且中医现有信息虽然达到海量，但大多是中医对人体的传统认知，远不能满足中医发展的需要，还要不断扩大信息源，寻找新的、与疾病关联度更高的信息，使原本复杂的中医信息更加复杂。由此也提示沿着真实世界走的中医临床科研一体化范式很有希望，为此倾注精力很有必要，但也不是唯一的，不能用它来阻断中医发展其他途径的探索。从这个角度看扩大信息源、发现新信息、对信息进行筛选和评价既是新范式的前期工程，也是中医按中医思路发展的基础工程。

目前中医学面临着走出困境、实现现代化的重大压力，而如何走出困境、实现现代化，其出路可能就在于找到一种能切实推动中医学现代化的方法论。方法是解决问题的唯一技术手段，从一定意义上说没有解决不了的问题，只是还没有找到解决问题的方法。在理想世界走不顺畅的中医学，转而求助于真实世界，应当是科学合理的选择。

［1］张超中.中医范式的真实性问题:兼评《真实世界中医临床科研范式》［J］.中医杂志，2013，54(14):1171-1174.

［2］刘保延.真实世界的中医临床科研范式［J］.中医杂志，2013，54(6):451-455.

［3］钟义信.人体研究的方法论挑战［J］.中医杂志，2014，55 (1):2-7.

［4］李宁，王天芳，薛晓琳.肝硬化舌象特点的研究进展［J］.中华中医药杂志，2013，28(8):2363-2365.

［5］钟义信.人体研究的方法论挑战［J］.中医杂志，2014，55 (1):1-5.

［6］黄欣荣.复杂性科学与中医［J］.中医杂志，2013，54(19): 1621-1626.

［7］王思成，刘保延，熊宁宁.真实世界临床研究伦理问题及策略探讨［J］.中国中西医结合杂志，2013，33(4):437-442.

［8］何泽民.论中医学是人文科学与自然科学的完美统一［J］.中医杂志，2013，54(23):1981-1985.

Ways to integration of real-world clinical research of traditional Chinese medicine

CUI Jingyan1JIA Shoukai1▲ZHAO Yuhao2

1.Journal of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Science,Beijing 100700,China;2.School of Traditional Chinese Medicine,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Integration of real-world clinical research of traditional Chinese medicine(TCM)is the core of real-world TCM clinical research paradigm.Architecture of the paradigm is coming from the clinic and going to the clinic.That is collecting information from the clinical treatment by modern digital technology,electronic technology and other means, and then sublimate into knowledge.After that,let common knowledge,power of understanding and logic tools together to go back to the clinic.The integration emphasized by clinical research paradigm of TCM is the theoretical integration. Within the framework of real-world research,clinical and scientific research is disaggregated in form.Routine clinical practice is mainly to more effective diagnosis and treatment of disease,while the innovation of theory and method research is in order to better clinical effect,but more effective practice will produce new information needed by scientific research.TCM clinical research with the real world as the research object,not only shows the TCM research is becoming more and more mature,but also has significance in promoting the overall development of traditional Chinese medicine.

Real-world research;Clinical research paradigm of traditional Chinese medicine;Research mode

R24

A

1673-7210(2015)03(a)-0110-04

2014-11-03本文编辑:张瑜杰)

▲通讯作者