骨髓炎致病菌探讨

毛艳军，胡文斌，田 洹

(1.甘肃中医学院附属医院检验科，甘肃 兰州 730020； 2.甘肃中医学院2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000)

·学术探讨·

骨髓炎致病菌探讨

毛艳军1，胡文斌2，田 洹1

(1.甘肃中医学院附属医院检验科，甘肃 兰州 730020； 2.甘肃中医学院2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000)

为了对骨髓炎的致病菌有一个比较系统和全面的认识，对近年来全国关于骨髓炎致病菌研究的文献及中医学对骨髓炎外来致病因素的记载进行了检索，并分析研究。发现骨髓炎致病菌随着社会的变迁其亦随着改变，由原先革兰阳性菌占主导地位转变为与革兰阴性菌参半，且有超过的趋势。所以，提醒医者对于骨髓炎的外来因素要有一个清楚的认识，要有对因(菌)下药的意识，治疗时要革兰阴、阳性菌兼顾。

骨髓炎；附骨疽/中医药疗法；致病菌

骨髓炎是指由化脓菌引起骨组织的化脓性炎症[1]，全身各骨骼都有可能发生，以下肢股骨和胫骨多发[2-3]。该病一直是骨科领域研究的热门，其发病原因、机制及治疗已研究很多，但涉及到致病菌时则介绍的比较零散。骨髓炎有急、慢性之分，急性骨髓炎多由远处感染病灶里的细菌经血液流动留至骨骼而引发炎症，慢性骨髓炎由急性骨髓炎转化而来，也有局部创伤污染深达骨质引发慢性炎症。另有致病菌和发病原因比较特殊、不同于常见骨髓炎者，为特殊型骨髓炎。本文拟从骨髓炎致病菌的中西医认识着手，以期对骨髓炎进行深入探究，更好地为临床服务。

1 急、慢性骨髓炎

1.1 中医学的外因认识

中医学对骨髓炎的认识可追溯到原始社会。早在170万年前，在我国西南地区生活和劳动的“元谋猿人”，为在野外猎取食物，往往是奋不顾身地与野兽搏斗，各种创伤瘀血、出血、感染、感受六淫外邪势必在所难免，自然发生骨髓炎的概率很大。《灵枢·痈疽第八十一》[4]曰：“寒邪客经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，薰于五藏，藏伤故死矣。”指出骨髓炎的病因之一是外来寒邪停滞于经络，久郁化热所致。《诸病源候论》[5]曰：“附骨疽者，由当风取凉，风入骨解，风与热相搏，复遇冷湿；或秋夏露卧，为冷折之，风热伏结壅遏，附骨成疽。”认为风热之邪伏于骨是骨髓炎发病的原因，寒湿之邪为诱因。风为百病之长，善行而数变，风邪为寒湿之邪引入骨髓。《外科精义·论附骨疽》[6]亦曰：“盖附骨疽者，由秋夏露卧，为冷折之，风热伏结，附骨成疽。”《外科正宗》[7]载“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也”“日久阴变为阳，寒化为热，热甚而腐肉为脓，此疽已成也”，亦认为病因为寒邪。此书还说：“多骨疽者，由疮溃久不收口，乃气血不能运行至此，骨无荣养所致。细骨由毒气结聚化成，大骨由受胎时精血交错而结，日后必成此疽。”此是对慢性复发性多发性无菌性骨髓炎的描述。综上所述，寒湿之邪可为病因亦可为诱因，风热之邪为重要致病因素，外伤瘀血直达骨质亦可引发疾病。一般来说，此病病程较长，临床症状有热像、化脓和缠绵难愈等特点。

1.2 现代医学的致病菌认识

在现代医学发现微生物之前，该病被视为恶魔和巫师的诅咒、神的旨意，宗教和巫师扮演着人们健康的守护者，对疾病的认识建立在信仰基础之上，严重缺乏有效的治疗措施。随着国与国、宗教与宗教、统治阶级与被统治阶级矛盾的恶化，战争此起彼伏，生活条件艰苦，骨髓炎的发生率很高。直到1676年荷兰人列文虎克发现了微生物之后，骨髓炎的病源才逐渐被了解。目前，临床上认为该病的致病菌有3个来源[8]：①致病菌来源于身体其他部位的感染病灶，经血液循环进入骨组织；②致病菌来源于骨组织邻近软组织感染病灶，经组织液扩散至骨组织；③创伤带来的体外致病菌直接引发骨髓炎。以往，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、嗜血流感杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌和表皮葡萄球菌，真菌和沙门菌也有报道，但随着世界格局及人们生活环境、习惯的改变，疾病的特点也随之而变。王平山等[9]对71例慢性骨髓炎患者的菌群特点进行分析，发现金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌排名前5位。谢爱香[10]对89例骨科感染性骨髓炎患者的临床分离菌进行分析，发现位于前5位的分别为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌。陈爱宝等[11]亦发现金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌和阴沟肠杆菌为其医院慢性骨髓炎常见的致病菌。董洪先等[12]对创伤性骨髓炎研究发现，其医院的致病菌革兰阴性菌占多数，其中以鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等多见；革兰阳性菌占少数，金黄色葡萄球菌是首位。迟涛胜等[13]也对创伤性骨髓炎进行致病菌分析，结果发现，金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌感染率靠前。刘伯让等[14]对其医院396例化脓性骨髓炎窦道分泌物细菌进行分析，结果排名前5的依次为铜绿色假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、溶血性链球菌和普通变形杆菌。近几年研究发现，骨髓炎致病菌发生了较大变化：①致病菌菌群感染率发生变化，革兰阴性菌检出率较以前增多，与革兰阳性菌基本齐平，且有超过的趋势；②条件致病菌出现较多；③耐药菌株变多。提醒医者在临床治疗时，要有对菌下药的意识，在药敏试验检测结果出来之前，治疗宜革兰阴、阳性菌兼顾，不可只杀一方。

2 特殊型骨髓炎

临床偶可遇见一些特殊的骨髓炎，细菌培养结果多是阴性，即检测不到以上常见致病菌。此时可考虑以下9种情况：厌氧菌性骨髓炎、真菌性骨髓炎、布鲁杆菌性骨髓炎、伤寒杆菌性骨髓炎、麻风病性骨髓炎、包虫病性骨髓炎、梅毒性骨髓炎、放疗后骨坏死性骨髓炎和糖尿病性骨髓炎。这9类骨髓炎的致病菌都比较明确。还有一种硬化性骨髓炎，此病是由瑞士医师Carre 1891年首先描述的，其病因尚未完全确定，现多认为其致病菌为厌氧的丙酸杆菌属[15]。

3 讨 论

综上所述，不论中医学还是现代医学，皆认为骨髓炎的发病是由于外邪(细菌)入侵机体，与体内正气(免疫系统)发生争斗的结果。若外邪(细菌)获胜，则发生骨髓炎，出现发热、化脓、肿胀等临床表现，故医者治疗重在争斗之时给予扶助正气(提高免疫力)、清热解毒、散寒除湿(有效的抗生素)的药物。

现今，在骨髓炎致病菌中，已由革兰阳性菌占主导地位转变为革兰阴、阳性菌参半[14]，这是临床治疗时不容忽视的变化。随着抗生素的使用，骨髓炎的治愈率有了较大提高，其致死率和致残率大大下降；但当抗生素被大规模滥用时，新的问题摆在了医者面前——大量的细菌发生变异，新的耐药菌株出现。金黄色葡萄球菌，最初普通抗生素即可将其杀灭，但后来出现耐药菌株，如1961年英国Jevons报道出首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)[16]，其对大多数抗生素耐药，呈多重耐药，杀灭困难，治疗棘手。到20世纪80年代，MRSA感染就已经传遍全球[17]。万古霉素作为治疗重度MRSA感染的特效药物，受到医者和患者的青睐，在临床上广泛运用；但现今金葡菌对万古霉素敏感性也出现了下滑现象。1997年，日本首先报道了万古霉素中介的金黄色葡萄球菌[18]；2002年，美国报道了首例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌[19]。由此可以看出，细菌的适应能力和突变能力是很强的，这与人们滥用抗生素关系密切。当抗生素的升级速度赶不上细菌耐药的速度时，就可出现超级菌致病。抗生素的滥用已达相当严重的地步，特别是在发展中国家。合理运用抗生素已经在国际上形成了共识，我国在2005年出台了《抗生素应用指南》，对规范抗生素的运用起到积极的作用；但是这样还不够，还需要针对性地细化。要想达到合理使用抗生素的目的，笔者认为还需要医者和患者共同努力。①医者一定要严格按抗生素适应症选择用药，这样不仅能有效地遏制细菌耐药的速度，对细菌进行有效地杀灭，还可降低患者的医疗费用。同时，在治疗过程中，配合使用清热解毒、散寒除湿和扶助正气的中药，可以收到意想不到的疗效。②患者要加强卫生保健意识，了解抗生素合理运用的必要性和重要性。在患病后，不盲目地自选药物服用，不购买非正规途径的药物。

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(编辑 马 虹)

1001-6910(2015)02-0006-03

R681.2

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.03

2014-10-08；

2014-11-21