读《医林改错》, 用“血府逐瘀”

吴凤嘉

读《医林改错》, 用“血府逐瘀”

吴凤嘉

介绍作者熟读《医林改错》后的心得体会, 阐述“读经典做临床”的重要性。附以医案说明血府逐瘀汤临床应用的广泛性, 证实其值得进一步研究、探索。

血府逐瘀汤；医林改错；体会

《医林改错》成书于道光庚寅年(1830年), 是王清任生前仅有的著作；是他访验脏腑42年呕心沥血之作；也是在我国中医解剖学上具有重大革新意义的著作[1]。书中创立了五大活血化瘀之名方, 血府逐瘀汤就是其中之一。作者在熟读了《医林改错》原著后, 理解了其最为擅长的活血化瘀的立法和组方思路, 在临床实践中应用血府逐瘀汤加减治疗许多中医辨证为血瘀证的疾病, 如头痛、失眠、胸痹、汗证、呃逆、郁症、癫痫、妇人月经病等, 均取得了满意的疗效,现隅举几例。

1 临床资料

1.1 失眠 患者, 女, 56岁, 退休工人, 2009年4月5日就诊。2个月前母亲离世, 心情不佳, 继而失眠, 现每晚最多睡2～3 h, 多梦, 白天神疲乏力, 头晕。曾西医就诊, 诊断为失眠症, 曾口服地西泮片及中药安神补脑液治疗, 效果不佳, 为求中医诊疗来诊。证见：面色晦暗无泽, 眼周发黑, 舌质暗,舌两旁有瘀斑, 少苔, 脉弦细。予诊断为失眠(瘀血内阻型)。处方：桃仁20 g, 红花15 g, 当归15 g, 生地15 g, 牛膝15 g, 赤芍10 g, 枳壳10 g, 川芎10 g, 夜交藤10 g, 桔梗8 g, 柴胡8 g,甘草5 g, 琥珀粉3 g(冲服), 水煎服, 1剂/d, 共10剂。2009年4月15日复诊, 服药后最多睡4～5 h/晚, 梦较前减少, 神疲乏力, 头晕等症状减轻。效不更方, 嘱继续服用上方5剂。2009年4月20日三诊, 服药后最多睡6～7 h/晚, 无梦, 神疲乏力、头晕等症状明显减轻。证见：面色暗, 眼周略黑, 舌质暗红, 舌两旁有瘀点, 薄白苔, 脉弦。予上方减琥珀、夜交藤再服5剂巩固疗效, 6个月后随访, 病情无复发。

按：本病案中患者有明显的情志因素致病原因, 失去亲人后肝郁气滞, 日久则血瘀, 瘀血内阻, 气血不能上奉, 心神失养, 故见失眠、多梦、头晕、神疲。舌质暗, 有瘀斑, 脉弦细为瘀血之证候。正如《医林改错》中血府逐瘀汤所治之症目—不眠云：“夜不能睡, 用安神养血药治之不效者, 此方若神”[1]。方中加用琥珀粉以重镇安神, 活血化瘀；加用夜交藤以宁心安神, 共奏活血化瘀、宁心安神之效。

1.2 内伤发热 患者, 女, 46岁, 农民, 本院呼吸科住院患者, 自觉午后胸腔内发热病史2年。测体温不高, 口干舌燥,不欲饮, 胸中时有闷痛, 无盗汗。2012年7月10日会诊, 证见：面色晦暗无泽, 唇青, 舌质暗, 舌尖瘀斑, 少苔, 脉弦涩。查心电图：正常；血常规：正常；C反应蛋白：正常；尿常规：正常；胸片：未见异常。辨证后诊断为内伤发热(瘀血内阻型)。予血府逐瘀汤口服, 处方如下：桃仁15 g, 红花15 g,当归15 g, 生地20 g, 牛膝15 g, 赤芍10 g, 枳壳10 g, 川芎10 g,桔梗8 g, 柴胡8 g, 甘草5 g。水煎服, 1剂/d, 共5剂。5 d后复诊, 发热症状明显减轻, 胸中闷痛症状消失, 予前方继服5剂。7月20日复诊, 患者午后无发热, 出院。

按：该患者劳倦过度, 气滞血瘀, 瘀血阻滞经络, 气血运行不畅, 壅遏不通, 瘀而发热。瘀血内阻, 气不化津, 津不上承, 故口干；但本不乏水, 乃气化不行, 故不欲饮。舌质暗,尖有瘀点, 脉弦涩为瘀血之证候。《灵枢》中云：“营血稽留于经脉之中, 则血泣而不行, 不行则卫气从之而不通, 壅遏而不得行, 故热”[2]。 《医林改错·气血和脉说》中云：“后半日发烧, 前半夜更甚, 后半夜轻, 前半日不烧, 此是血府血瘀。” 故以血府逐瘀汤治之, 十剂乃愈。

1.3 偏头痛 患者, 女, 55岁, 教师, 2013年10月12日初诊。3年无明显诱因出现头痛, 以左侧为重, 呈阵发性, 发作2～3次/月, 发作时疼痛性质为针刺样, 疼痛难忍, 伴有恶心,无呕吐。曾西医就诊, 诊断为偏头痛, 予盐酸氟桂利嗪胶囊及止痛片等西药口服, 效果不佳, 自服“正天丸”等中成药,效果亦不佳。为求中医治疗来诊。证见：面色晦暗, 尤以两眶暗色为重, 舌质暗, 舌旁有瘀斑, 少苔, 脉弦而有力。辨证后中医诊断为头痛(瘀血阻络型)。予血府逐瘀汤加减口服,处方如下：桃仁15 g, 红花15 g, 当归15 g, 生地15 g, 牛膝15 g,赤芍10 g, 枳壳10 g, 川芎10 g, 桔梗10 g, 柴胡15 g, 全蝎10 g, 黄芩15 g, 细辛3 g, 甘草10 g。水煎服, 1剂/d, 共10剂。10月22日复诊, 头痛发作1次, 疼痛较前减轻, 可忍受, 无恶心。效不更方, 予前方继服10剂。11月2日复诊, 头痛未发作,面色较前有光泽, 两眶暗色消退, 舌上瘀点, 脉平和。随访6个月, 头痛未发作。

按：该患者久病入络, 络行不畅, 血瘀气滞, 脉络失养而头痛。《医林改错》中云：“查头痛者, 无表证, 无里证,无气虚痰饮等症, 忽犯忽好, 百方不效, 用此方一剂而愈”[1]。故用血府逐瘀汤加减治疗。方中柴胡、黄芩为少阳经引经药,全蝎通络止痛、细辛祛风止痛。共奏活血化瘀、通络止痛之功效。

2 讨论

上述病案, 症状迥异, 然病机相同, 均为血瘀致病, 故中医“异病同治”, 均用血府逐瘀汤加减治疗, 疗如桴鼓。血府逐瘀汤由桃仁、红花、当归、生地、牛膝、赤芍、枳壳、川芎、桔梗、柴胡、甘草组成。主治“胸中血府血瘀”之证。该方的配伍不仅体现了气血双调, 活中寓补, 升降同施的特点, 又包含有现代药理学联合用药的内涵, 充分展示了中医药物配伍理论的博大精深[3]。

古往今来, 贤哲名医均是熟谙经典, 勤于临证。作者认为所有岐黄后人一定要多读经典著作, 并且在临证中多实践,不断继承先人的学术经验, 运用到临床实践中去；但也应学习王清任师古不泥, 敢于“改错”、勇于创新的精神, 从实践中寻求真知。

[1]王亚平. 读《医林改错》临证心得-血府逐瘀汤的临床应用.中医药通报, 2006， 5(5):28-30

[2]黄作陈. 刘衡如《灵枢经》校注的成就. 中医药文化, 2008, 3(1): 50-51.

[3]雷燕, 王军辉, 李忠文.血府逐瘀汤组方配伍及加减运用的实验研究概述.中国实验方剂学杂志, 2001, 7(6):57-58.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.195

2015-05-29]

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