B超引导下经皮肾镜取石术目标肾盏的选择原则*

林海利 郑周达 刘宏杰 沈在雄 张朝贤 杨明根

(福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科，漳州 363000)



·临床论著·

B超引导下经皮肾镜取石术目标肾盏的选择原则*

林海利**郑周达 刘宏杰 沈在雄 张朝贤 杨明根

(福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科，漳州 363000)

目的 探讨B超引导下经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)目标肾盏的选择原则，以减少手术并发症，提高结石清除率。 方法 B超引导下以选择最近皮肾距离、穿刺方向指向肾盂、最大可视操作角度等原则行PCNL治疗肾、输尿管结石358例。 结果 均成功建立皮肾通道，一次穿刺成功331例(92.5%)，2次穿刺成功27例(7.5%)。单通道取石324例(90.5%)，多通道取石34例(9.5%)。手术时间35～156 min，平均75 min。结石一期取净295例(82.4%)，二期取净33例(9.2%)，联合ESWL排净30例(8.4%)。出血19例(5.3%)，感染14例(3.9%)，集合系统损伤10例(2.8%)，经积极治疗后痊愈。304例随访3个月～6年(中位时间3.2年)，11例结石复发，行ESWL后排出，其余恢复良好。 结论 选择正确的目标肾盏，可提高手术成功率，减少损伤和出血，提高结石清除率。

肾结石； 经皮肾镜； 目标肾盏

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为复杂性肾结石的主要治疗手段，但残石率和并发症率比较高，限制该项技术的普及，关键问题是目标肾盏的选择不够科学。我们摸索出一套目标肾盏的选择原则，2008年3月～2014年6月治疗肾、输尿管结石358例，取得较好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组358例，男195例，女163例。年龄18～76岁，平均52岁。肾结石236例，均为多发结石，位于肾盂或肾盏，最大6.3 cm×3.1 cm，双侧33例，左侧107例，右侧96例；完全鹿角形结石52例，部分鹿角形结石184例。肾及输尿管上段结石73例，左侧39例，右侧34例，结石最大3.4 cm×1.6 cm。单纯输尿管上段结石49例，左侧23例，右侧26例，最大1.8 cm×1.2 cm。均合并不同程度肾积水，其中轻度197例，中度116例，重度45例。合并肾功能不全31例，血肌酐(213.7±10.8)μmol/L(我院正常值：40～133 μmol/L)；原发性高血压85例；糖尿病46例。

病例选择标准：年龄18～80岁，性别不限；肾结石长径>2.0 cm，输尿管结石横径>1.0 cm；无心肺、血液系统等手术禁忌证。病例排除标准：合并患侧肾恶性肿瘤；异位肾、海绵肾、多囊肾、妊娠肾、移植肾结石；未能控制的脓肾。

1.2 方法

采用德国Wolf公司F20.8经皮肾镜、F8.0/9.8输尿管硬镜，瑞士EMS第3代超声/气压弹道碎石清石系统，液压泵灌注。单纯输尿管结石采用连续硬膜外麻醉(43例)，鹿角形等复杂性结石采用气管插管全麻(315例)。先截石位输尿管逆行插管，注水形成人工肾积水，改取俯卧位，腰腹部垫高，取第11肋间或肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间为穿刺点。根据泌尿系造影及CT片，按照以下原则选择最佳目标肾盏：皮肾最近距离(后盏优于前盏)、穿刺方向尽量朝向肾盂、具备最大可视操作角度(可多盏取石)，在B超引导下，18G穿刺针穿刺，置入斑马导丝，筋膜扩张器扩张至F22～24，建立经皮肾通道，碎石、取石。

2 结果

成功建立皮肾通道，无邻近脏器损伤，1次穿刺成功331例(92.5%)，2次穿刺成功27例(7.5%)；1次扩张成功319例(89.1%)，2次扩张成功39例(10.9%)。单通道取石324例(90.5%)，多通道取石34例(9.5%)。手术时间35～156 min，平均75 min。结石一期取净295例(82.4%)，二期取净33例(9.2%)，联合ESWL 30例(8.4%)。出血19例(5.3%)，术中12例电凝棒止血成功，7例高选择性肾动脉栓塞治疗成功；14例(3.9%)术后感染，体温达38.5 ℃以上，抗感染治愈；集合系统损伤10例(2.8%)，放置双J管及造瘘管后愈合良好。304例随访3个月～6年(中位时间3.2年)，6例双侧结石者仍肾功能不全，血肌酐(172.4±9.5)μmol/L， 11例术后8个月～4年结石复发，中位复发时间2.5年，均行ESWL后结石排出，其余恢复良好。

3 讨论

泌尿系结石常因梗阻、继发感染而损害肾功能，导致肾功能丧失、败血症、休克等严重后果[1]。随着医疗器械的发展及医学技术水平的不断提高，PCNL已经成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法[2，3]。PCNL虽说是一种微创手术，但由于肾脏血供丰富、质脆易出血，且结石常复杂多变，临床上残石率和出血等并发症比较常见，大出血可能需要行肾切除，甚至危及病人生命[4]。因此，术前必须做好充分准备，认真阅读X线片及CT片，选择最佳的目标肾盏，设计科学的穿刺路线，才能建立理想的皮肾通道，力求最大限度取净结石，减少损伤和出血。PCNL成功与否，皮肾通道的建立是关键[5，6]。

皮肾工作通道是否理想，目标肾盏的选择至关重要。理想的皮肾通道应该是与肾脏距离最短，尽可能到达各组肾盏，最大限度地处理结石[7]。对于目标肾盏的选择原则，我们体会如下。①最近皮肾距离：尽量选择积水肾盏、肾实质较薄、距离皮肤最近的部位穿刺[8](后组肾盏)，这样容易获得成功，且可减少肾实质损伤和出血，避免因过深肾镜摆动幅度过大而增加损伤；穿刺点尽可能选择靠近肾后外侧“无血管区”，可有效减少出血、避免胸膜损伤[9]。②最大可视操作角度：对于完全鹿角形结石，原则上取中盏作为目标盏，可获得最大可视角度，减少肾镜盲区，利于窥视上下各盏，最大限度地碎石、取石。本组7例术后明显出血行肾动脉栓塞治疗，其中5例因所选目标肾盏可视角度不够大，为求清石勉强碎石导致损伤出血。③所选目标肾盏的穿刺方向尽可能朝向肾盂[10]，以便有足够长度的导丝进入肾盏、肾盂，防止扩张时偏离导致皮肾通道建立失败，扩张时把握宁浅勿深的原则，以防肾脏贯通伤或周围脏器损伤。本组10例集合系统损伤中，7例是因为穿刺方向未朝向肾盂扩张偏离损伤，3例是扩张过深针芯损伤。④对于中上盏的部分鹿角形结石，应以下盏为目标盏，而中下盏鹿角形结石最好以上盏为目标盏，这样可避免平行盏、视觉盲区引起结石残留，或取石角度过大而引起损伤及大出血。本组2例术后出血是因为术中取石角度过大引起肾脏盏颈撕裂所致。⑤合并输尿管结石时，应取中上盏为目标盏指向肾盂，角度顺畅利于输尿管结石的取出及放置双J管，尽量不取下盏以防角度过大导致肾组织撕裂。⑥如果定位的目标盏刚好被肋骨遮挡，或穿刺点无法朝向肾盂方向，可充分利用B超灵活、便捷的优点调整探头方向或切面，以获得良好的穿刺角度；如果确实无法调整理想角度，不可强求，以防引起邻近脏器损伤，可先取其他积水盏碎石，待取石后可能因结石移动或积水变化而变为可行，必要时行双通道取石。⑦与X线引导比较：在PCNL开展初期，为清楚显示肾盂肾盏情况、提高穿刺成功率、减少周围脏器损伤，很多泌尿外科医师采取X线定位建立皮肾通道[11]，随着PCNL的熟练开展，床边B超机的不断改良，手术医师自我防护意识的加强，床边B超引导建立皮肾工作通道逐渐突显灵活、方便、高效及无创等优点，并有取代X线定位的趋势。

综上所述，制定目标肾盏的选择原则，对于建立理想的皮肾工作通道至关重要，既可提高PCNL手术成功率及清石率，又可降低出血、损伤等并发症的发生，对于复杂性上尿路结石的治疗具有十分重要的意义，值得推广应用。

1 葛成国，靳风烁，江 军，等. 经皮肾镜/输尿管镜取石术中、术后感染性休克15例报告. 中国微创外科杂志，2011，11(6): 551-553.

2 Yuhico M P, Ko R. The current status of percutaneous nephrolithotomyin the management of kidney stones . Minerva Urol Nefrol, 2008, 60(3): 159-175.

3 Preminger GM, Assinos DG, Lingeman JE, et al. Chapterl AUA guide line on management of staghom calculi diagnosis and treatment recommendations. J Urol, 2005, 173(6): 1991-2000.

4 夏小雄，谢力全. 微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析与处理. 腹腔镜外科杂志，2009，14(3): 223-224.

5 陈善勤，李兴斌，赖建平，等. 一种改良的皮肾通道法在肾结石PCNL中的应用研究. 四川大学学报(医学版)，2007，38(1):174-175.

6 周祥福，主编. 微创泌尿外科手术与图谱. 广州：广东科技出版社，2007: 9-10.

7 刘 斌，邹志辉，崔维奇，等. 经皮肾镜超声联合气压弹道碎石清石术治疗复杂肾结石. 实用临床医学，2010，11(2): 39-41.

8 李 逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石. 临床泌尿外科杂志，2003，18(9): 516-518.

9 李炯明，陈 戬，刘建和，等. 第11肋间入路经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石(附375例报告). 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2007，1(2):73-75.

10 那彦群，叶章群，孙 光，等，主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 北京：人民卫生出版社，2011.10-11.

11 钟 磊，郭剑明，徐志兵，等. X线引导下经皮肾镜取石术治疗完全鹿角形结石. 现代泌尿外科杂志，2013，18(1): 89-91.

(修回日期：2015-03-31)

(责任编辑：李贺琼)

Selection Principle of Target Renal Calices in Percutaneous Nephrolithotomy Under Ultrasound Guidance

LinHaili,ZhengZhouda,LiuHongjie,etal.

DepartmentofUrology,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:LinHaili,E-mail: 332856066@qq.com

Objective To investigate selection principle of target renal calices in ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy (PCNL), in order to reduce the operation complications and improve the stone clearance rate. Methods Under the guaidance of B-ultrasonography, principles of selecting the shortest distance of skin to renal, puncture direction heading to the renal pelvis, and maintaining the largest performance vision angle were utilized in PCNL operations for treating 358 cases of renal and ureteral calculi. Results Percutaneous renal access was successfully established in all the 358 cases, with one-stage puncture in 331 cases (92.5%) and two-stage puncture in 27 cases (7.5%). The stones were removed via single channel in 324 cases (90.5%) and via multi-channel in 34 cases (9.5%). The operation time was 35-156 min, with an average of 75 min. The calculi were removed in one stage in 295 cases (82.4%), in two stages in 33 cases (9.2%), and in combination with ESWL in 30 cases (8.4%). There were 19 cases of hemorrhage (5.3%), 14 cases of infection (3.9%), and 10 cases of collection system injury (2.8%), all of which were cured after active treatment. Follow-up reviews for 3 months-6 years (median, 3.2 years) in 304 cases found 11 cases of recurrence which required a reoperation of ESWL and the smooth recovery in the remaining cases. ConclusionSelecting proper target renal calices can improve the success rate of operation, with less damage and bleeding and an improved stone clearance rate.

Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Target renal calices

福建省漳州市医院2010年科技计划项目(2010026)

R692.4

A

1009-6604(2015)08-0699-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.008

2014-10-11)

** 通讯作者，E-mail：332856066@qq.com