全腔镜下Ivor Lewis食管癌根治术钉砧安置的新方法

宋永彬 柳立军

(河北省人民医院胸外科，石家庄 050051)



新技术·新方法·

全腔镜下Ivor Lewis食管癌根治术钉砧安置的新方法

宋永彬*柳立军

(河北省人民医院胸外科，石家庄 050051)

目的 探讨全腔镜下Ivor Lewis食管癌根治术中普通管形吻合器钉砧安置新方法的可行性。 方法 2011年6月～2012年10月对20例胸中段食管癌在胸腔镜下安置钉砧到食管残端，以普通管形吻合器行胸膜顶胃食管吻合。 结果手术时间平均200 min(150～300 min)，术中出血平均180 ml(150～250 ml)，清扫淋巴结平均18枚(12～44枚)。未行胸腹部辅助切口，围术期未输血，无手术相关并发症，未发生吻合口漏。术后病理上、下切缘均末见癌累及。患者术后恢复良好，术后平均10 d(8～12 d)出院。20例随访6个月，均未发生手术相关并发症，进食正常。 结论 利用新方法放置钉砧行胸腹腔镜下Ivor Lewis食管癌根治术可行，近期疗效满意。

胸腔镜； 腹腔镜； 食管切除术； 食管癌

近年来，随着胸腔镜手术的发展，全腔镜(胸、腹腔镜)下食管癌根治术因具有手术创伤小、术后恢复快的优点，备受推崇。但是全腔镜下食管癌根治术对术者手术技术要求高，而且多用一次性器械，费用较高，所以目前仅在少数大医院开展。我院2011年6月～2012年10月对20例胸中段食管癌施行胸、腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术，术中应用自行设计方法在食管残端放置钉砧，以普通管形吻合器行胸膜顶胃食管吻合，手术过程顺利，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例。年龄50～67岁，平均61岁。均有不同程度进食不适感。食管胸中段病变长1.6～5.8 cm，平均3.2 cm。术前胃镜活检病理均为食管鳞状细胞癌。胸部CT示食管管壁外侵不明显。血生化、心电图、肺功能等常规检查均无手术禁忌。

病例选择标准：胸部CT示食管管壁外侵不明显，考虑可以经胸腔镜切除。

1.2 方法

双腔气管插管全麻。行腹、胸部手术。

1.2.1 腹部手术 取仰卧位，术者(主刀)站于患者右侧。靠近脐上方做长约1 cm切口，切开皮肤、皮下组织，置入气腹针，建立人工气腹。置入12 mm trocar，置入腹腔镜，主操作孔2个：1个(置入12 mm trocar)位于右侧腹直肌外缘脐上2 cm，1个(置入5 mm trocar)位于右侧腋前线肋缘下；副操作孔1个(置入5 mm trocar)，位于左侧腹直肌外缘脐上2 cm。安置操作器械，应用超声刀自胃大弯、胃小弯顺次游离胃，以血管直线切割缝合器切断，或Hem-o-lok血管夹夹闭处理胃左动脉，术中清扫贲门、胃左动脉、脾动脉及肝总动脉旁淋巴结，以超声刀适当扩大食管裂孔，分别关闭腹部切口。

1.2.2 胸部手术 取左侧卧位。左侧单肺通气。右侧胸腔人工气胸压力约6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右胸4个或3个切口：胸腔镜孔(置入12 mm trocar)位于腋中线第7或8肋间，主操作孔(置入12 mm trocar)位于第8肋间腋后线2 cm，另外1个辅助操作孔(置入5 mm trocar)位于肩胛下线与腋后线之间第5肋间(操作熟练后可以舍去此孔)，1个辅助操作孔(置入5 mm trocar) 位于第4或5肋间腋前线。以血管直线切割缝合器或Hem-o-lok血管夹夹闭切断奇静脉，全周游离胸段食管，上至胸顶，下至膈食管裂孔，并清扫纵隔淋巴结。胸腔内向下牵拉颈部食管，在距胸膜顶部3～4 cm纵行切开食管约2 cm，通过切口放置吻合器钉砧，尽量向颈部推送，直线切割缝合器靠近胸膜顶切断食管，助手经颈部胸锁乳突肌前缘至气管后方触到钉砧并轻轻向下推送，在胸腔镜下看到钉砧结合杆触及食管残端时，以超声刀或电钩垂直食管残端缝合处切一小口，下拉出钉砧结合杆，将钉砧放到食管残端合适的部位，经膈肌食管裂孔上提胃至胸腔，延长主操作孔至3～4 cm，并经胃壁或贲门置入管形吻合器，行胸膜顶胃食管吻合，吻合满意，以切割缝合器夹闭胃壁切口或贲门，并做管状胃，留置胃管行胃肠减压，放置胸腔引流管，关闭手术切口。

2 结果

手术时间平均200 min(150～300 min)，术中出血平均180 ml(150～250 ml)，清扫淋巴结平均18枚(12～44枚)。未行胸腹部辅助切口，无手术相关并发症，未发生吻合口漏，围术期未输血。术后病理上、下切缘均末见癌累及，术后病理为食管鳞状细胞癌，与术前相同。术后病理分期：T1N0M02例，T2N0M010例，T2N1M05例，T3N0M03例。术后恢复良好，术后住院8～12 d，平均10 d。20例随访6个月，均未发生手术相关并发症，进食正常。

3 讨论

随着微创外科理念深入人心，腔镜下食管癌根治术也逐渐得到大家的认可。2000年Luketich等[1]首次报道成功为患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，无须胸腹部小切口辅助。国内亦有学者[2,3]报道全腔镜下食管癌根治术，但是多为胸、腹腔镜联合游离食管、胃行颈部吻合，易出现颈部吻合口漏，住院时间长。全腔镜下Ivor Lewis食管癌根治术是一项非常复杂的手术操作[4,5]，最大的技术困难在于如何在胸腔镜下顺利完成胃食管吻合及消化道重建。如何方便快捷的放置钉砧，更成为技术难点。有外科医师考虑将钉砧经口置入，1994年Wittgrove等[6]报道在腹腔镜胃旁路术中，术中经口插入一头与钉砧相连的胃管，在胃管的引导下使钉砧到达食管残端理想位置。但是由于钉砧是圆形的，容易导致口咽部及上段食管的损伤，为使之可以更顺利地通过咽部及食管上段，Nguyen等[7]做了很多尝试，但是效果都不理想。随着Or Vil系统的出现，国内外文献[8～10]报道利用经口钉砧输送系统放置钉砧。因为Or Vil在输送钉砧的过程中钉砧头部始终保持倾斜，这样使钉砧更方便地通过口咽部及上段食管，减少副损伤，当钉砧与吻合器嵌合后，钉砧的头部会自动恢复到平坦状态，方便吻合。通过实际操作，我们认为Or Vil系统有一定的优势，但操作过程中仍需轻柔，因为钉砧仍有卡在口咽部的可能，严重者甚至还会损伤口咽部及上段食管，而且反复操作会延长手术时间，加上Or Vil系统价格不菲，影响其在国内的推广。此外，Or Vil系统自口腔置入，增加吻合口及胸腔内感染的机会。因此，我们自行设计通过胸腔镜在胸腔内完成钉砧的放置。经过20例的临床实践，我们体会本法方便、安全、快捷，有胸腔镜操作经验的医师均可完成。

总之，利用本方法安置吻合器钉砧完成胸、腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治、消化道重建在技术上是安全可行的，最重要的是，它利用普通吻合器操作，避免应用价格昂贵的Or Vil系统，减轻患者的经济负担，更适合我国国情，有利于胸腔镜微创技术在我国的普及。

1 Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy. Ann Thorac Surg,2000,70(3):906-912.

2 陈保富,朱成楚,马德华,等.胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌.中国微创外科杂志,2009,9(8):707-708,711.

3 杜 铭,陈焕文,吴庆琛,等.胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术治疗40例食管癌的临床分析.第三军医大学学报,2010,32(7):722-724.

4 Nguyen NT, Longoria M, Chang K, et al. Thoracolaparoscopic modification of the Ivor Lewis esophagogastrectomy. J Gastrointest Surg,2006,10(3):450-454.

5 陈海泉,相加庆,缪珑升,等.胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术.中国微创外科杂志,2009,9(8):709-711.

6 Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastricbypass,Roux-en-Y:preliminary report of five cases. Obes Surg,1994,4(4):353-357.

7 Nguyen NT, Wolfe BM. Hypopharyngeal perforation during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2000,10(1):64-67.

8 Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, et al.Thoracoscopic construction of an intrathoracic esophagogastric anastomosis using a circular stapler: transoral placement of the anvil. Ann Thorac Surg,2008, 86(3): 989-992.

9 曹庆东,代 伟,杨 军,等.经口置入钉砧头系统(OrVil)在全腔镜下食管癌根治术中消化道重建中的应用体会.中国微创外科杂志,2010,10(12):1130-1132.

10 罗晓阳,陈海泉,相加庆,等.利用OrVil经口输送钉砧系统行胸腹腔镜Ivor Lewis食管癌根治术.中国癌症杂志,2010,20(6):471-473.

(修回日期：2014-07-20)

(责任编辑：李贺琼)

A Novel Technique of Anvil Placement in Total Laparoscopic and Thoracoscopic Ivor Lewis Esophagectomy

SongYongbin,LiuLijun.
DepartmentofThoracicSurgery,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China

SongYongbin,E-mail:hebxwk@163.com

Objective To explore the feasibility of a novel technique of anvil placement in combined use of laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy. Methods From June 2011 to October 2012, we performed a novel technique of minimally invasive Ivor Lewis esophagogastrectomy in 20 patients with midthoracic esophageal cancer. The anvil was placed to connection with the esophageal stump under thoracoscopic vision, and an apical pleural stomach esophagus anastomosis was performed by using normal stapling. Results The mean operation time lasted for 200 minutes (150-300 minutes) with a mean blood loss of 180 ml (150-250 ml) without blood transfusion. The mean number of lymph nodes resected was 18 (12-44). No additional incision was required. There were no complications at post-operation and no anastomic leakage. The patient’s hospital stay lasted a mean of 10 days (8-12 days). Follow-up reviews were conducted for 6 months and no recurrence was found in all the 20 patients. ConclusionLaparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with novel technique of anvil placement for the treatment of esophageal carcinoma ensures the feasibility and safety.

Thoracoscopy; Laparoscopy; Esophagectomy; Esophageal carcinoma

R735.1

B

1009-6604(2015)01-0068-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.019

2014-03-23)

*通讯作者，E-mail:hebxwk@163.com