42例腹部开放性损伤患者的临床分析

李文乾　马真荣　曾方泽

（鲁甸县人民医院，云南 鲁甸 657100）

42例腹部开放性损伤患者的临床分析

李文乾马真荣曾方泽

（鲁甸县人民医院，云南 鲁甸 657100）

目的探讨腹部开放性损伤的早期诊断及治疗方法。方法对我院2010年1月至2013年12月收治的42例腹部开放性损伤患者的临床资料进行回顾性总结、分析。结果42例均通过早期诊断、早期剖腹探查治疗，治愈41例，1例患者因肝脏严重裂伤并急性失血性休克救治无效死亡，成功率97.6%。结论腹部开放性损伤重在早期诊断、早期治疗，尤其准确判断是否穿透腹膜、合并腹腔脏器损伤及掌握手术时机是关键。

腹部；开放性损伤；诊治

2010年1月至2013年12月我院共收治42例腹部开放性损伤的患者，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组42例，男38例，女4例，年龄14～56岁，其中14～35岁32例，占76.2%。致伤原因：刀刺伤35例，耕地机齿轮切割伤4例，高空坠跌伤2例，车祸伤1例；腹腔脏器损伤：小肠单发裂伤32例，多发裂伤4例，其中合并肠系膜血管损伤6例；胃贯通伤3例；横结肠破裂1例；肝破裂3例；脾破裂2例；探查无腹腔脏器损伤1例；受伤时间：最短10 min，最长8 h。

1.2方法：42例均急诊行剖腹探查，根据腹腔脏器及合并伤行相应处理，其中：32例小肠破裂行单纯修补术，6例合并肠系膜损伤加行肠系膜修补术；3例胃贯通伤行胃全层修补术；1例横结肠破裂腹腔污染轻，行一期修补术；3例肝破裂行修补术，其中1例加填塞引流；2例脾破裂行脾切除术。1例初期判断未穿透腹膜，在观察治疗过程中病情加重出现腹膜炎行手术治疗。术中根据损伤的器官、腹腔污染程度、损伤部位常规放置引流管。合并休克患者在积极抗休克的同时准备手术，术后给予常规应用抗生素预防感染。

2　结　果

42例开放性腹部损伤患者通过剖腹探查行相应器官手术，治愈41例。3例伤口污染较重者切口感染，经换药引流延期愈合，1例患者因肝脏严重裂伤早期并失血性休克术后抢救无效死亡，救治成功率97.6%。住院10～15 d出院，随访3～6个月无并发症发生。

3　讨　论

腹部开放性损伤是普外科中较为常见的、严重的、急腹症之一，由于并发腹腔实质脏器损伤致出血及空腔脏器破裂造成腹腔感染或全身感染，抢救不及时是致死的主要原因，因此，早期准确诊断和及时适当的处理是降低腹部开放性损伤病死率的关键［1］。通过对42例腹部开放性损伤患者的诊治，我们认为在诊断方面：①医师要掌握丰富的临床经验，及时采用必要、快捷、有效的辅助检查方法；②根据腹部外伤史，仔细分析受伤情况和作用力性质、方式及受力部位，结合临床表现和腹部体征，明确有无穿透伤及腹腔脏器损伤，并密切观察全身情况，特别是神志、生命体征及其动态变化，同时注意有无其他部位合并伤，防止漏诊而导致严重后果；③有腹膜刺激征或腹腔脏器脱出伤口，显然已穿透腹膜，常合并有内脏损伤；④对腹腔脏器未脱出者，伤口探查是一种简便有效的方法，但部分患者因对伤口的刺激导致局部肌紧张而影响探查效果，可在局部麻醉下向不同方位探查，体验有无落空感，并根据探查深度与腹壁厚度相比，确定是否进入腹腔；⑤由于伤情的不同，诊断穿透伤时还应注意：穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、腰、肩、臀或会阴等部位时，仍有穿透腹腔、伤及内脏的可能；⑥穿透伤的入、出口可能因受伤体位、投射物的转向等而与伤道不一定呈直线；⑦伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。本组病例中误诊1例，该患者为刀刺伤，是男性青壮年，腹肌较发达，伤口至皮下后走行6～8 cm后再进入腹腔，在伤口探查中忽略作用力的方向、受伤体位，及因伤口疼痛，刺激肌肉收缩而未探入腹腔。

腹部开放性损伤关键要排除腹腔内脏损伤，但术前往往较困难，需要进行全面分析，综合判断。我们认为如发现下列情况之一，应首先考虑腹腔器损伤：①早期出现休克征象或血压不稳定，甚至进行性下降者；②有持续性腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状，甚至进行性加重者；③移动性浊音阳性者；④有腹膜刺激征或其程度加重、范围扩大者；⑤有呕血、便血或血尿者；⑥直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套血染者；⑦腹腔穿刺抽出不凝血或含胃肠内容物、胆汁、尿液等液体；⑧对顽固性休克，也应该考虑腹腔内脏损伤所致。对鉴别何种脏器损伤，必要时可借助辅助检查协助诊断，但要避免不必要的检查，以免加重病情，延误治疗。经验告诉我们，通常情况实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内或腹膜后出血，出现面色苍白、脉率加快，严重时出现脉搏减弱，血压下降甚至休克，腹痛呈持续性钝痛，腹膜刺激征不明显；肝破裂伴有肝内胆管断裂、胰腺损伤伴有胰管断裂时，胆汁或胰液进入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征；肾脏损伤时可出现血尿。对有腹腔内出血或疑似肝、脾、肾等实质脏器损伤，在病情允许，尤其是患者血流动力学稳定时，可选用无创辅助检查，如B超或CT检查［2］，B超检查对实质脏器及腹腔积液、积血有很高的诊断率（约80%）；CT扫描能清晰显示腹腔实质性器官的损伤，对其严重程度做出评估，对术前准备、切口选择和手术处理均有帮助；空腔脏器破裂以感染为主，主要表现为弥漫性腹膜炎，除恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状外，最突出有腹膜刺激征。下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现较迟；X线腹部立位透视发现膈下游离气体是诊断空腔脏器破裂的有力证据，但在腹膜穿透伤中，腹腔与外界相通，气体必然会进入腹腔，若合并有腹膜炎体征，对空腔脏器破裂才具有诊断价值。如两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可同时存在。

腹部开放性损伤伤情重、病情发展迅速，应积极手术探查，少数伤者可能探查结果为阴性，但腹内脏器损伤一旦被漏诊，有导致严重并发症及死亡的风险。故只要严格掌握指征，剖腹探查术所付出的代价是值得的［3］。本组42例腹部开放性损伤患者手术探查，1例探查结果为阴性。在治疗方面我们认为应注意做好处理各种脏器损伤的准备：①对伴有腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，应给以保护，勿强行回纳，以免加重腹腔污染；②对多发性损伤，应权衡轻重缓急，首先处理威胁生命的损伤，遵循“挽救生命第一，保全脏器第二”的原则；③纠正休克，维持血流动力学稳定，预防MODS发生是早期治疗的关键，一旦发生MODS病死率高达50%，早期抗休克治疗是抢救成功预防MODS的首要措施［2］；④休克患者要积极抗休克抢救，经积极抗休克治疗血压仍不稳定，应边抗休克边手术；⑤空腔脏器破裂者，争取在纠正休克的前提下进行手术，若合并感染性休克不易纠正者，在抗休克同时进行手术治疗；⑥选择正中切口，进腹迅速，可满足彻底探查腹腔内所有部位的需要；⑦避免通过扩大伤口探查腹腔，以免伤口愈合不良［4］；⑧疑盲管伤异物残留者，行腹部X线摄片确定异物位置；⑨无大量内出血和休克，探查前先行伤口初期处理，包括对腰部、会阴部等处伤口的处理，以免在探查过程中继续出血或被污染［5］；⑩有腹腔内出血时，开腹后立即清除积血、凝血块，查明来源，及时止血；手术探查要系统仔细，避免遗漏，按轻重缓急逐一处理，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤；⑪下列情况需要放置引流［5］：肝脏裂伤，胆道、胰腺、泌尿系损伤，结肠的腹膜外穿孔以及直肠损伤；伤处渗血不止；缝合处可能愈合不良形成肠瘘者；引流物应通过适当部位另作戳口引出体表，避免通过原伤口或探查切口；⑫关腹前应恢复腹内脏器的正常解剖关系；⑬对有污染及腹腔内发生脏器破裂导致腹膜炎发生时，需常规使用广谱抗生素，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常2～3 d后为止；若术后3～4 d体温异常，应查明原因作相应处理。

［1］裘法祖，吴建平.黄家驷外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，1992:1015-1019.

［2］尤建权，顾彬.闭合性腹部创伤128例诊治分析［J］.中国实用外科杂志，2013，33（7）:596-597.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:403.

［4］方国思，杜陈辉.415例腹部外伤的救治体会［J］.普通外科学文献，2005，2（3）:162.

［5］黄志祥，金锡御.外科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2005: 677-679.

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1671-8194（2015）22-0111-02