从痰瘀治疗动脉粥样硬化心得

朱 波 李七一*

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

动脉硬化是指动脉的一种非炎症性、退行性和增殖性疾病，导致管壁增厚变硬、弹性消失和管腔变小。动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的病因未完全明了，目前认为本病是多种因素作用于不同环节引起，血脂异常特别是血清胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)的增高、高密度脂蛋白-胆固醇的降低是动脉粥样硬化发病的主要危险因素，也是冠心病患者冠状动脉事件增加的危险因素。

AS在传统中医中没有相关论述，根据动脉粥样硬化涉及的部位及表现，可归属于祖国医学“痰阻”、“瘀血”、“痰瘀”范畴。李七一教授认为AS乃本虚标实之证，虚为心肾脾胃肝不足，实为痰浊、瘀血阻滞；临床从痰瘀辨治，往往能获得良好疗效。笔者跟随李教授多年，耳濡目染，收获颇多，现将随诊心得总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 年老体衰：中老年人，失于摄养或先天禀赋不足，肾气不足，肾精亏虚，气血不足，脉道不充，心失所养，肾主髓通脑，肾虚则髓海空虚，脑脉失养；或肾水内亏水不涵木，风阳鸱张，上扰清窍，肝主筋藏血，肝阴血虚则筋脉失养。

1.2 饮食不节：饮食失节，过食肥甘厚腻，损伤脾胃，健运失职，“精微”浊化而成脂浊痰湿，痰浊内生，留滞脉道，痰阻血路，血行不利则瘀血内生。

1.3 情志失调：情志不畅，或郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，灼津成痰，阻于脉络；或肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀而致脉络痹阻。思虑劳倦，损伤心脾，心血耗伤，心神失养，脾气受损，健运失常，气血生化不足，神伤气耗，气血渐亏，气虚无力运血、血亏血行涩滞则血在脉中循行不畅而生瘀。

2 辨治原则

本病涉及全身动脉，临床表现多样，与病变部位相关，其中与肝、脾、肾、心等脏功能失常关系密切。病在肝肾，多为肝肾阴虚、精血不足，患者见腹膝酸软，耳鸣如蝉等；若肝阴不足，肝阳上亢，患者可兼见头胀痛，面潮红等；病在脾，多为脾虚失运，痰蕴中阳，患者见纳呆，呕恶，头痛，耳鸣等；脾虚气血生化乏源，可见神疲乏力，而色萎黄，心悸头晕等；病在心，多为心血瘀阻，可见胸痹心痛，面青唇紫，舌紫黯，脉涩等。

根据AS在不同部位的主证、舌脉，辨证分型可包括肾精亏虚、心肾阳虚、气阴两虚、痰浊痹阻、气滞血瘀等而采取滋阴补肾、益气温阳、通阳宣痹、化痰泄浊、行气活血等治疗。

3 体 会

AS为动脉硬化的主要类型，常引起心、脑、肾等重要脏器的损害，造成多种严重临床事件。目前，本虚标实、痰、瘀为患的基本病机已得到认同，其他方面还没有形成共识[1-3]。炎症学说的提出，则促使中医学加强了对从“痰瘀”角度对AS病因病机的认识。

痰瘀互结致病的理论最早见于《黄帝内经》。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”阐明了痰瘀相因的关系。《景岳全书·痰饮》谓：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。认为气血的运行失常引起脏腑生理功能失常，气机失调，津液不化而成痰涎。唐容川在《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然”，“血积既久，亦能化为痰水”。认为痰浊阻滞导致血瘀，血瘀又导致痰凝。二者互为因果，成为了多种慢性疾病的重要病理机制。

3.1 李教授认为痰、瘀是指血液受各种因素影响，失却其正常生理状态，或因之而循行规律失常，扰乱脏腑气机的病理现象。痰瘀包括血的物质构成变化和血管改变所致的血循行紊乱，换言之，血液成分改变、黏稠度改变以及各级血管形态学和收缩舒张的改变所致的血液循行障碍，最典型的痰瘀代表就是动脉粥样斑块。而血液的物质构成浑浊和血液循行紊乱，中医学中也大多归于“血瘀”之范畴。因此，提示了痰、瘀易合而生变，导致浊邪为患。

3.2 李教授认为痰瘀胶结、得热腐而化生之阴邪，既有痰、瘀之特点，又有别于痰、瘀之邪。痰、瘀之为患，多相夹杂，痰水之壅，由瘀血使然”，痰为水饮之厚浊者，瘀血乃血液积聚而成者，痰借血体，血借痰凝，痰挟瘀血，遂成窠囊”，得热邪熏 蒸而化生为浊邪，故多兼火热之邪。现代病理论已经认识到痰湿、瘀血均可相互化生。痰湿必兼瘀血，瘀血必兼痰湿，在此基础上得火邪熏蒸始能化浊。

3.3 临床治疗时，单化痰湿不能去瘀血之结，独祛瘀血不能去痰湿之滞，故当痰血同治。同时，痰瘀多兼火毒，火腐而易生变，导致动脉粥样斑块等有形之邪处于不稳定状态，容易发生急性冠状动脉事件等临床问题。导致冠心病事件的主要原因在于斑块的稳定性，而不是冠状动脉狭窄程度。多年来，与痰湿相关的“脂质浸润”学说、与瘀血相关的“血栓”学说在动脉粥样斑块发生机制中占了主导地位，抗凝、抗血小板、调整血脂治疗具有稳定斑块的作用。

3.4 在中医治疗痰瘀方面，李教授总结了许多临床行之有效的药对，在治疗AS方面常用药对如下：①蒲黄-海藻：其中蒲黄止血祛瘀，海藻软坚消痰，互为佐使；②三七-昆布：三七的功效作用很大，具有散淤止血，消肿定痛的功效；昆布软坚散结，消痰，利水，二者共用，痰瘀共治；③骨碎补-漏芦：补肾强骨，活血止痛，用于肾虚腰痛，耳鸣耳聋，牙齿松动，跌扑闪挫，筋骨折伤；漏芦除了清热解毒，排脓消肿，消痈下乳，亦能舒筋通脉，共起活血通络，利湿化痰之效；④鸡血藤-莱菔子：鸡血藤活血舒筋，莱菔子降气化痰二者配合，共去痰瘀。

总之，痰瘀胶结、得热腐而化生之阴邪， 既有痰、瘀之特点，又有别于痰、瘀之邪，且多兼火毒理解这一点。目前针对动脉硬化的药物治疗，主要集中在调整血脂、抗血小板、抗凝、抗炎等方面，中医治疗方法也集中于清热、化痰、活血；对内皮功能损伤的机制和本虚病机的认识，也加强了对扶正补虚、保护血管内皮的重视。

4 典型病案

4.1 患者男性，58岁，初诊时间2012-06-04。主诉：寐差伴头痛、头昏反复2年，加重半月。病史：脑动脉硬化，冠心病。症状：寐差，头痛，头昏，左足趾发麻，时有胸闷，肢体沉重，形体肥胖，脉弦缓，舌淡暗，舌下脉络增多，色暗红，苔薄。检查：BP 130/70 mm Hg，心率54次/分，律齐。颈动脉超声：双侧颈AS，均可见软斑块。诊断：西医：冠心病；脑动脉硬化。中医：胸痹、不寐。辨证：气阴两虚，痰瘀互阻。治法：益气滋阴，养血活血，宽胸化痰，通络止痛。方药：黄精15 g、山茱萸12 g、麦冬12 g、瓜蒌皮12 g、薤白9 g、徐长卿12 g、鸡血藤12 g、莱菔子15 g、川芎12 g、豨莶草12 g、全蝎9 g、荜茇9 g、葛根30 g。

二诊（2012-06-18）：药后头痛、头昏、胸闷诸症显减，趾麻消失，仍寐差，近牙龈发干，两胁跳、隐痛不适，咽痒，或伴咳嗽。脉沉细，舌暗红，苔薄白。治守原法，原方出入，原方增黄精为30 g，去豨莶草，加炙僵蚕12 g、制香附12 g。三诊（2012-07-02）：药后头昏、头晕续减而未已，后头痛，夜寐稍安。脉弦滑迟，舌淡暗，舌下青筋稍显，苔薄白。原方（2012-06-04）去豨莶草，改黄精为30 g，加合欢皮12 g、怀牛膝12 g。四诊（2012-07-16）：近无明显头晕、头昏、心慌，纳谷、睡眠、二便均调。或洗浴时皮肤有痒感。脉小弦滑，舌暗红，苔薄白。方证相符，原药续治。2012-07-02方续进7剂，以巩固疗效。随访：不寐已愈，头昏、头晕，胸闷一直未再发作。

案语：患者脑动脉硬化，冠心病，颈动脉超声提示双侧颈动脉粥样硬化，均可见软斑块，此次表现为寐差伴头昏、头痛，时有胸闷，肢体沉重，形体肥胖，脉弦缓，舌淡暗，舌下脉络增多，色暗红，苔薄。李教授分析，患者证属痰浊痹阻、气滞血瘀。当从痰瘀论治，酌加益气滋阴、养血活血、通络止痛之品。方药黄精、山茱萸、麦冬益气滋阴，瓜蒌皮、薤白、莱菔子化痰宽胸，川芎、全蝎、荜茇活血通络，鸡血藤养血活血安神。方中李教授巧用鸡血藤、莱菔子药对共去痰瘀，妙用豨莶草、全蝎、炙僵蚕搜风止痛，起到良好疗效。

李教授认为AS是本虚标实为主的病症，涉及多个脏腑，有多种病理因素参与，而痰瘀是其的重要病理机制之一，其形成贯穿于整个病变过程，针对这一病理特点，李教授确立了活血通络，宽胸化痰的治疗法则，并根据不同的临床表现，辨证加减，适当运用补益之品；同时指出从痰瘀论治的方法在AS的治疗中并不是唯一治法，而应结合中医辨证正确认识和理会AS的不同病机变化，随证治之，注重个体化与治病求本相结合，辨病与辨证相结合。

4.2 患者男性，85岁，初诊时间：2010-06-07。主诉：头晕，腰膝酸软反复5年。病史：高血压、冠心病、心率失常、糖尿病、脑梗死。症状：头晕，时伴视物旋转，耳鸣，腰膝酸软，腿肿，站立不稳，轻咳，少痰，夜寐易醒。大便畅，夜尿频多，脉弱，唇红，舌嫩红，有裂纹，苔薄。检查：BP 158/70 mm Hg，心率68次/分，律齐。头颅CT：多发性腔梗，脑萎缩。诊断：西医：高血压、冠心病、心率失常、糖尿病、脑梗死。中医：眩晕。辨证：心肾阳虚，痰瘀互阻。治疗：继服已用西药，治予益气温阳，活血化痰。方药：生炙黄芪各30 g、党参12 g、炒杜仲12 g、桑寄生12 g、怀牛膝12 g、肉苁蓉12 g、菟丝子12 g、乌药9 g、骨碎补12 g、漏芦15 g、山萸肉12 g、柏枣仁各12 g、路路通30 g、当归15 g、川芎12 g。共14剂。

二诊（2010-06-21）：药后头晕明显改善，无视物旋转，仍有腰膝酸软，寐仍差，每小时醒一次，醒后欲尿，尿不尽，醒后能再睡，干咳，脉弱，唇红，舌嫩红，有裂纹，苔薄。治守原法，原方调整：去乌药，加肉桂3 g（后下）、合欢皮30 g。共14剂。三诊（2010-07-05）：来人代述，病史同前近寐差入眠难，白昼神疲。治守原法，原方加石菖蒲10 g。共14剂。四诊（2010-07-19）：药后头晕不显，腰膝酸软明显改善，夜寐5～6 h，夜尿1～2次。纳谷渐馨；近周来时有胸闷心慌，气短懒言，肢体沉重，唇色发红，脉弦滑数，舌红，苔薄黄腻。证属气阴两虚，痰湿内阻。方药：生、炙黄芪各30 g、炙黄精30 g、南北沙参各12 g、麦冬12 g、玉竹12 g、山萸肉30 g、失笑散12 g、路路通30 g、竹茹12 g、生、炒薏仁各30 g、桑白皮15 g、骨碎补15 g、漏芦15 g。共14剂。随访：患者偶有头晕，余诸症不显。

案语：患者高血压、冠心病、心率失常、糖尿病、脑梗死，此次诉头晕，时伴视物旋转，耳鸣，腰酸腿软，腿肿，站立不稳，轻咳，少痰，夜寐易醒。大便畅，夜尿频多，脉弱，唇红，舌嫩红，有裂纹，苔薄。李教授临床辨证为心肾阳虚，痰瘀互阻，治以益气温阳，活血化痰为主。患者为高龄男性，肝肾虚衰，痼疾颇多，方中重用益气温阳之品：生炙黄芪、党参、炒杜仲、桑寄生、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、乌药、骨碎补，温补中不忘滋阴，酌加山萸肉、酸枣仁滋阴柔肝；漏芦、路路通、当归、川芎化痰活血。方中亦用到了骨碎补、漏芦这一药对，共为佐使，加强活血通络，利湿化痰之效。

李教授认为高血压是导致AS的重要原因之一，冠心病、脑梗死等病其实为AS在不同系统的表现，AS多发老年人，多表现为肝肾亏虚，此患者主要为肾阳不足；致病因素多为痰瘀，病因病机错综复杂。本病究其源为本虚标实之证，强调在治疗上应采取标本同治的原则，攻补兼施，益气温阳与活血化痰相结合。患者经数次诊疗后，症状发生变化，此时需结合脉证及时调整方药，不可盲目辨病施治，应辨病辨证相结合才能起到良好疗效。

[1] 王椿野,赵振武,李新龙,等.基于现代文献的动脉粥样硬化中医病机研究[J].环球中医药,2013,6(2):92-95.

[2] 齐锡友,董致郅,谢春荣.从病因病机谈颈动脉粥样硬化与痰浊的关系[J].北京中医药,2012,31(6):480-481.

[3] 张艳,宫丽鸿,礼海.浅谈动脉粥样硬化的中医病因病机[J].时珍国医国药,2010,21(5):1125-1126.