浅谈我国基于全科医生服务的社区健康管理

李可心于永太齐殿君

(1.中国医科大学七年制临床医学系，沈阳 110122；2.中国医科大学临床医学系；3.中国医科大学附属第一医院全科医学教研室)

·卫生事业管理·

浅谈我国基于全科医生服务的社区健康管理

李可心1于永太2齐殿君3

(1.中国医科大学七年制临床医学系，沈阳 110122；2.中国医科大学临床医学系；3.中国医科大学附属第一医院全科医学教研室)

本文对我国基于全科医生服务的社区健康管理模式进行了探讨。健康管理能够有效阻断、延缓甚至逆转慢性病的发生、发展。全科医生是居民健康的守门人，健康管理为我国基层医疗卫生服务工作提供了一个新的切入点，而基于社区全科医生服务的健康管理也必将为我国初级医疗保健的发展提供动力源泉。

全科医学；全科医生；社区；健康管理

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全科医学的概念在20世纪80年代后期引入我国。2011年6月22日的国务院常务会议决定在我国建立全科医生制度，并在2011年7月7日出台了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[国发(2011)23号]。该指导意见的出台，为我国全科医学发展指明了方向，为我国全科医生制度建立起到了重要的推动作用。同时明确了全科医生的工作内容，确立了社区健康管理在全科医学实践中的重要地位[1]。

1 全科医学与社区健康管理

1.1 全科医学与全科医生 全科医学又称家庭医学，是一个面向社区与家庭，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾[2]。全科医生是身兼多重角色的高素质综合性医学人才。全科医生在临床医生的基础之上，具有高素质的医疗水平，提供以病人为中心，家庭为单位，预防为导向的综合医疗服务。不仅以治疗疾病为目的，更关注居民的心理健康，在疾病的预防、治疗、康复等各个环节扮演居民健康管理“守门人”的角色。因此全科医生是医疗卫生服务体制适应社会发展的必然需要[3]。

1.2 健康管理 健康管理是对个体或群众的健康进行全面的监测、分析、评估，提供健康咨询指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[4]。我国现代健康管理则要求符合科技时代与信息时代特点，采用社区与乡镇相结合、健康管理与双向转诊相结合的方式，对被管理者的身体状况进行检查、评估进而制定出个体化的管理建议以改善其身体状况，提高生活质量。达到早期发现，早期诊断，早期治疗的目的[5]。健康管理的广泛开展，将使医疗资源配置更加合理化高效化，减轻个人和社会整体的经济负担。

1.3 全科医学与社区健康管理 全科医学的宗旨为“以人为本”，因此社区居民健康管理的开展离不开全科医学的支持。基于健康管理的全科医疗服务其价值体现在健康、社会、经济三方面，有效地提高患者依从性，提供高效保障服务以及满足患者的需求、减轻国家医疗投入负担。健康管理与全科医学在研究内容和基本理论有许多相似之处，二者的关系十分密切[6]。

社区健康管理是指在健康管理基本理论的基础上，有效地利用社区有限的医疗服务来满足居民健康管理的需要，全科医生可以利用自身专业知识与社区基层医疗卫生服务机构相结合，在社区健康管理中扮演多重角色，更加合理配置医疗资源，以健康管理专业化的医护人员(全科医生)为主体，为社区居民提供一对多的体检、建档、评估分类和健康干预等健康管理服务。因此在开展健康管理方面具有独特的自身优势。

2 基于全科医生服务的社区健康管理

2.1 健康档案 健康档案是开展全科医疗的重要手段之一，同时也是全科医生服务的重要内容。全科医生要实现以人为中心的综合医疗服务目标，就必须充分了解病人的生理、心理及家庭等各项基本情况。建立完整的社区居民健康档案不仅可以提高全科医学服务的质量和效率，也可以为流行病学、遗传学等医学研究做出贡献[7]。居民健康档案资料的收集是一项长期而繁琐的过程，全科医生可以通过入户调查，定期体检和就诊患者档案的建立等方式逐步完善居民健康档案，从而

建立起日渐全面的社区居民健康档案。全科医疗健康档案在管理上与临床住院病历不同，病人希望他们的健康档案由医生或相关健康照顾者管理，充分尊重患者的隐私权。字迹清楚可读以便使病人更好地了解自己的身体状况[8]。

2.2 慢性病与健康管理 糖尿病、高血压等慢性病的发生和发展与生活方式密切相关，而我国目前对于慢性病诊疗的方式仍基于病人在医院就诊后，医生开药回去自行服药的传统模式。由于没有全面地对于患者进行评估，往往治疗后无预期的效果。而采用基于全科医学的健康管理模式将病情个体化，实现以人为本的长期负责式照顾[9]。健康管理是被世界卫生组织（WHO）公认的控制慢性病的有效举措，如果我国居民能够合理改善不良膳食习惯、适当增加身体运动量并减少吸烟，就能有效地预防和控制多种慢性病的发生，达到促进居民健康的目标[10]。

3 问题与建议

随着医学模式由纯生物模式向生物—心理—社会模式的转变，人们对全科医生的服务需求决不仅仅是对躯体疾病的诊疗，还包括做好疾病预防工作，开展健康教育以及治疗心理疾病等[11]。而目前我国的社区健康管理模式仍不十分完善，难以满足人民群众的需求。

目前我国全科医疗存在的主要问题包括：全科医生数量不足、业务水平不过硬、城乡差距明显、全科医生“首诊制”、“双向转诊制”难以开展等等。针对上述问题，建议医学高校广泛开设全科医学专业，重视全科医学教育，培养高素质人才；加大政府扶持力度，建立有效激励机制，提高全科医学岗位竞争力；完善全科医疗体制，加强交流[12]。

目前我国基于全科医生的社区健康管理存在的主要问题包括：资金短缺、数据采集困难、社区健康管理和商业化健康管理的难以有效协同等问题[13]。因此，发展基于全科医生服务的社区健康管理是一个长期的过程，需要政府、医生、患者的共同努力才能实现。

4 总结与展望

加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，是提高基层医疗服务水平、缓解群众“看病贵，看病难”问题的有效手段。目前，我国的全科医学体系尚不十分完整，健康管理也刚刚起步，未来仍有诸多困难和挑战。基于全科医生服务的健康管理是我国初级医疗保健的发展方向，是我国医疗体制改革的重要一环，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基础。相信在全科医疗体制逐渐完善后，该模式将为我国居民的健康做出更大的贡献。

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[4] 王力，王丽辉．健康、健康管理、健康管理师及中国健康管理的发展前景[J]．中国疗养医学，2011，20(12)：1065-1067．

[5] 卢建华，吴建国，吴静娜，等．构建适合中国国情的健康管理体系[J]．中国全科医学，2009，12(3)：212-215．

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[8] 雷晶晶．社区居民健康档案的建立与管理[J]．中国社区医师，2007，9(2)：89．

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[10] 杨金侠，王章泽．基于社区健康管理的慢性病综合防控策略构想[J]．中国卫生经济，2010，29(7)：67-69．

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1672-7185(2015)24-0016-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.24.006

齐殿君

2015-08-23)